有限內固定結合外固定架治療41例閉合性Pilon骨折療效分析

殷 浩，劉登均，王明貴，賀小兵，王 海，李爭艷，李 旭

我院自2006年4月～2011年11月應用有限內固定結合外固定架治療閉合性Pilon骨折41例，療效滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性33例，女性8例;年齡17～53歲，平均37歲。致傷原因:高處墜落傷27例，道路交通傷13例，摔傷1例。按Ruedi和Allgower分類法［1］:Ⅱ型2例(有移位并造成關節面不平的線性骨折)，Ⅲ型39例(有移位并伴有干骺端關節面粉碎性骨折)。

2 治療方法

2.1 術前準備 骨折移位不多或者腫脹不嚴重的可用石膏托臨時固定，一定要密切觀察肢體腫脹情況，移位明顯的需行跟骨牽引術。應用藥物進行消腫(七葉皂苷鈉、甘露醇)。根據術前X線照片、CT三維重建資料制定個體化的治療方案。

2.2 手術方法 根據AO內固定治療Pilon骨折原則歸納如下:(1)對合并腓骨骨折的患者，先取小腿后外側切口，顯露腓骨骨折，解剖復位并固定，恢復腓骨長度;(2)復位脛骨下關節面，根據具體情況做小腿前內側彎向內踝的切口或前正中切口，顯露脛骨下關節面骨折，復位內踝、前外側和后側主要骨折塊，確定復位滿意后可用克氏針或空心螺釘固定;(3)復位后留下的骨缺損以自體松質骨充填，消除遠端空腔;(4)術中必須經X線透視證實骨折復位滿意后應用或關節面解剖復位后予以單邊外固定架固定踝關節于功能位。

2.3 術后處理 術后常規抗炎、消腫、患肢抬高等對癥處理，應用理療及配合中藥熏蒸以促進足趾關節活動。術后根據骨折愈合情況酌情盡早拆除外固定架，加強足踝部屈伸功能鍛煉。

3 結果 術后均得到隨訪，隨訪時間8～42個月(平均19個月)，36例踝關節面獲得完全解剖復位(88%)，5例基本解剖復位(12%)。按Phillips和Shwart踝關節評分，70～92分38例，＜70分3例。沒有發生皮膚及皮緣壞死，所有手術切口均甲級愈合。

討 論

閉合性Pilon骨折手術時機的選擇:(1)急診患者需要一定的時間觀察，多合并有全身其他臟器損傷，往往需要比骨折優先處理，可能因此喪失早期的手術時機;(2)Pilon骨折均為高能損傷，軟組織亦損傷嚴重，早期其損害程度難以確定，有時發現來院時僅有皮膚的擦傷者，急診手術后出現皮瓣的全層壞死導致骨折及內固定外露，不能保證脛骨骨折處的軟組織覆蓋及血運良好，勢必造成更為棘手的后續問題［2］。根據作者的經驗，入院后立即予以冰敷、抬高患肢等相關對癥處理，腫脹嚴重者最穩妥的方法是術前經7～10d的跟骨牽引，臨時牽引固定以防止短縮移位及肌肉攣縮。手術前預防性應用抗生素預防感染，并且應用消腫藥物，約7～10d后皮紋出現皺褶后行手術處理。

有限內固定結合外固定架的優點:傳統手術方法以廣泛切開復位鋼板螺釘內固定為主，基本可以達到解剖復位、堅強固定及早期活動的目的，但該方法在治療過程中忽視了對骨折周圍軟組織損傷的認識，以致發生局部皮瓣壞死、切口感染、骨髓炎、鋼板外露甚至截肢等災難性后果。在術中盡量減少對軟組織的過分剝離，保護好局部血供，避免由皮瓣壞死而引起的一系列并發癥。有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺絲釘、克氏針或小鋼板有助于關節面的解剖復位及固定，加上外固定架可以提供相對堅強的固定，有利于防止術后復位的丟失。外固定支架使內固定物的負荷減小，防止關節囊及周圍軟組織的攣縮。不足之處:(1)外固定架螺釘可能發生釘道感染、螺釘松動或不便護理等;(2)外固定可能導致踝關節僵硬，因此術后6～8周視骨折愈合情況拆除外固定架，盡早加強踝關節不負重功能鍛煉將變得非常重要。

綜上所述，應用有限內固定結合外固定架治療閉合性Pilon骨折，手術效果顯著，術后患肢的功能得到恢復，手術技術簡單易于掌握，術后并發癥較少，醫療費用低廉，在普通基層醫院值得推廣。

［1］ Ruedi TP，Allgower M．Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，1(2):92 －99．

［2］ Boraiah S，Kemp TJ，Erwteman A，et al．Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures［J］．Bone Joint Surg，2010，92(2):346 －352．