小腿逆行筋膜皮瓣壞死11例原因分析及對策

王志勇，田恒進，盛 輝，李德保，沙震興

小腿下段及足部外傷，常伴有骨、肌腱或內固定物的外露，小腿逆行筋膜皮瓣是常用的手段之一。我科自2007年5月～2012年4月應用外踝上皮瓣、內踝上皮瓣、腓腸神經營養皮瓣修復小腿下段缺損35例，其中皮瓣壞死11例，本文總結皮瓣壞死的原因以及綜合防治的體會。

臨床資料

1 一般資料 本組皮瓣壞死病例11例，男性9例，女性2例;年齡16～85歲，平均30.4歲。其中新鮮創面3例，陳舊性創面8例。致傷原因:汽車、摩托車等撞傷9例，騎車摔倒1例，車輪刮傷1例。皮膚軟組織缺損面積2cm×4cm～12cm×16cm。

2 方法

2.1 手術方法 徹底擴創，形成新鮮創面，根據創面具體情況選擇皮瓣修復方法。其中，外踝上筋膜皮瓣3例，內踝上筋膜皮瓣2例，腓腸神經營養皮瓣6例，均按常規術式手術。

2.2 術后處理 靜滴丹參酮可抑制血小板聚集，防止血栓形成。局部以紅外線燈加溫，密切觀察皮瓣的色澤、張力。一旦發現皮瓣色澤改變，張力增高，立即采取補措施:(1)皮下注射低分子肝素鈉5 000IU，1次/d，并在色澤改變區內作多處表皮三角形切除，肝素鈉鹽水持續濕敷。每30min～1h以針尖挑拔表皮切除部位，使其持續出血，需有耐心和恒心地堅持4～6d;(2)拆除部分縫線清除皮瓣下血腫尤為重要，同時放置貫穿整個皮瓣的引流物。

3 結果 本組11例中，皮瓣遠端壞死面積＜30%6例，30%～60%4例，＞60%1例。9例皮瓣4～6d后色澤改變區近端部分色澤轉紅，壞死面積明顯縮小，經再次皮片移植修復。2例未見明顯效果，再次行其他皮瓣移植修復。有效率82%。

討 論

1 皮瓣壞死原因分析 所有皮瓣在術中形成后遠端均有出血，且出血活躍，說明皮瓣動脈供血均無障礙，皮瓣壞死主要由靜脈回流不暢所致。逆行轉移時，蒂部深淺筋膜內靜脈為迷宮式回流［1］，蒂部扭曲，易致靜脈回流不暢，靜脈壓力增高，易形成血腫，進而加重回流障礙，增加靜脈出血，形成惡性循環。皮瓣下血腫不僅可直接壓迫血管引起皮瓣血運障礙，而且血腫可產生毒性作用引起動脈痙攣［2］。小腿逆行筋膜皮瓣雍腫，增加了皮瓣的張力。淺靜脈干的存在，有時反而加重了皮瓣的靜脈回流負荷，影響皮瓣成活［3］。

2 治療體會 由于早期欠缺臨床經驗，以及其他因素，本組病例術后出現了皮瓣壞死，經后期治療得到一定愈合。我們的體會:(1)早期(12h內)只要皮瓣色澤稍有改變，說明已有回流不暢，需及時采取措施，否則皮瓣難以挽救;(2)如皮瓣下血腫不及時清除，皮瓣與基底難以建立血液循環，即使給予表皮切開持續引流靜脈血4～6d后仍不能建立血液循環，無法挽救皮瓣;(3)術后持續放血，堅持每30min～1h巡查一次，直至4～6d后受區血管逐漸長入皮瓣建立新的血液循環。

綜上，小腿中下段逆行筋膜皮瓣由于未損傷主要血管，是修復小腿遠端及足部理想的選擇，但同時其壞死率也相對較高［4］。術中的合理處置，如增加蒂寬、必要時連同肌膜一同掀起［5］、結扎或吻合淺靜脈干［6］等措施固然重要，但術后持久的綜合防治措施能降低皮瓣壞死率，縮小皮瓣壞死范圍，為二次手術減小了難度。

［1］侯春林，顧玉東．皮瓣外科學［M］．上海:上海科學技術出版社，2006:526－568．

［2］蔣靖蘭，朱本白．皮瓣血管危象的臨床變化及處理［J］．中國衛生產業，2011，8(2):68．

［3］張世民，顧玉東，李繼峰．皮神經淺靜脈島狀筋膜皮瓣模型建立及淺靜脈干作用的對比研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2004，22(1):10－12．

［4］候春林，張世民．筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣［M］．上海:上海科學技術出版社，1999:67－73．

［5］ Parodi PC，De－Biasio F，Cordaro ER，et al．Distally－based superficial sural flap:advantages of the adipofascial over the fasciocutaneous flap［J］．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2010，44(1):37 －43．

［6］張世民，顧玉東，李繼峰．淺靜脈干不同處理方法對遠端帶蒂皮瓣影響的實驗研究［J］．中華手外科雜志．2003，19(1):36－38．