足踝部創傷軟組織缺損的顯微外科修復

王亞平，王新春，沈成華，顧鵬先，莫安華

我院自2002年3月～2012年5月，根據受區及周圍組織的情況，采用不同的皮瓣修復足踝部創面46例，取得滿意效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男性31例，女性15例;年齡11～62歲，平均29歲。致傷原因:道路交通傷33例，機器絞傷6例，重物壓砸撕脫傷5例，電擊傷2例。軟組織缺損面積5cm×4cm～19cm×10cm;本組患者均伴不同程度骨、肌腱、血管及神經損傷，受傷到手術時間3h～3個月。

2 手術方法 術前確定足部血供狀況，以足背動脈或脛后動脈良好為前提。首先徹底清創后行骨折復位固定，再做皮瓣修復。污染較重的病例，予VSD護創材料應用或換藥，取分泌物細菌培養+藥敏試驗后應用敏感抗菌素靜脈注射和局部濕敷，7～15d后Ⅱ期施行皮瓣修復。手術用硬膜外麻醉或全麻，軸型帶蒂皮瓣一般選用:腓腸神經營養血管筋膜皮瓣，隱神經營養血管筋膜皮瓣，足底內側皮瓣，足背動脈逆行島狀瓣;游離皮瓣選用股前外側皮瓣，胸臍皮瓣;無條件吻合血管及鄰近帶蒂皮瓣轉移的可選用交腿皮瓣。清創后量取創面面積，剪布樣，在供區按布樣放大20% ～30%。用亞甲藍畫出切取范圍，標注主要血管走向，旋轉點，切取皮瓣后轉移至受區縫合覆蓋創面，蒂部采用明道或暗道，不能過緊或扭轉;游離皮瓣供區主干血管及伴行靜脈與受區脛前或脛后動靜脈吻合，供區創面大都有可直接縫合，面積過大的，可縫合供區創緣兩端縮小面積后，打包植全厚皮片。

3 結果 術后皮瓣均成活，術后有4例出現小部分皮緣壞死和皮瓣遠端部分壞死，采用剪除換藥后，用點狀植皮愈合。術后39例獲隨訪，時間3～30個月，有14例皮瓣顯臃腫，10例返回醫院，用反取皮回植法修薄臃腫皮瓣，其余病例皮瓣質地與外觀良好。33例慢步行走如常，4例微跛，2例跛行。足部皮瓣修復后行走無潰破現象。

討 論

1 足踝部軟組織缺損的皮瓣選擇 足踝部創傷，如需保足治療，需盡早采用皮瓣修復創面，改善創面供血，減少因肌腱、骨長時間外露導致壞死和骨髓炎發生。皮瓣修復時，要考慮足部外形和行走功能。一般要選擇質地好、耐磨而皮下脂肪相對較少帶有感覺神經的皮瓣進行修復，使修復的足底有較好的感覺、良好的耐磨性能。足背軟組織缺損重點考慮其外形，即皮瓣越薄越好［1］。選擇原則是:宜簡勿繁，先近后遠，能帶蒂不游離，選擇成活率高，供區隱蔽，易切取，手術操作熟練的皮瓣。踝部軟組織缺損或皮膚壞死的病例多伴有骨外露，可應用腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣，或足背動脈逆行島狀瓣來修復，足背、足內側皮膚軟組織缺損，面積小，靠近近端亦可使用上述皮瓣來修復。面積較大，且帶蒂皮瓣蒂長不夠時，可選用游離皮瓣。股前外側皮瓣蒂長，有2條伴行靜脈，無靜脈瓣，不損害肢體主要動脈，皮瓣包含有闊筋膜，具有良好的耐磨性，血供豐富，切取面積大，可攜帶皮神經，抗感染能力強，為游離皮瓣首選。胸臍皮瓣解剖恒定，易于切取，腹壁下動脈的臍旁穿支口徑粗，用于修復長條性創面及大面積創面較好，且供區在腹壁，皮膚伸縮性較大，供區幾乎不用植皮，用于修復足踝部軟組織缺損較為理想。足跟部皮膚組織比較特殊，具有較厚的角質層，皮下組織堅實，皮膚與跖筋膜之間有韌帶連接，使足底具有耐磨、耐壓，承重功能，缺損面積不大，且無脛后動脈損傷，首選足底內側島狀瓣，因足底中部為非負重區，有與足跟負重部位同樣的結構:皮膚堅韌耐磨，皮下組織致密有彈性，皮瓣深面的跖筋膜可與跟骨很好貼付，使用后可減少皮瓣的活動保持足跟的穩定［2］。當足跟皮膚、軟組織缺損范圍較大時，可選用皮神經逆行島狀瓣，但修復后，可存在皮瓣耐磨、耐壓差，時有皮膚潰瘍形成的缺點。應用逆行組織瓣轉位或游離移植，應將皮瓣的皮神經與受區神經縫接，以利感覺功能的恢復。帶腓腸神經血管蒂逆行島狀皮瓣，帶隱神經營養血管皮瓣已在臨床應用多年，由于皮瓣蒂部旋轉點位置在內、外踝上5cm處，使其對前足部組織缺損的修復應用受限。近年來隨著解剖學研究的進展，有作者［3］將該術式作了改進:(1)皮瓣蒂部旋轉點位置下移至內、外踝平面;(2)皮瓣可攜帶復合組織;(3)皮瓣可移位修復足部任何部位的組織缺損。

2 皮瓣移植的手術時機 根據患者全身狀況、是否多發傷，創面局部條件以及技術力量等情況綜合考慮。原則上如果患者全身情況允許，又無多發傷需同時手術，而且技術上能勝任手術的。則應盡量急診徹底清創，Ⅰ期行皮瓣修復手術，龐水發等［4］也認為，創傷早期應用皮瓣轉移修復創面，能夠使清創手術做到徹底，不致于因擔心切除過多無法閉合創面而作姑息處理。同時徹底清創有利于使一個污染嚴重的創面變成一個相對清潔的創面，有助于組織康復。當然，如果患者全身情況較差，又有多發傷需同時作手術。由于局部皮膚失活范圍無法確定，或創傷較復雜，必須施行組合皮瓣等復雜手術而技術力量又不具備時，則宜先做徹底清創，骨折固定(多選用外固定)，再用筋膜等臨時覆蓋創面，如無軟組織可覆蓋，可用負壓封閉引流技術。

手術注意事項:為確保手術效果，需注意:(1)受區的準備:由于足踝部皮膚軟組織缺損。大多有不同程度的感染骨外露等并發癥，故受區創面要清創徹底，必須將深層創面的感染壞死組織及瘢痕完全切除:受區血管大多均有炎性改變，尤以淺靜脈較明顯，術中受區血管清創時，凡失去彈性、周圍有血腫、管腔內有附壁血栓或絮狀物的血管，均應予剪除，直至正常健康組織，如不能斷定是否失活，先用VSD護創材料暫時覆蓋，用其微孔負壓將壞死分解產物吸出，Ⅱ期再皮瓣修復。(2)帶蒂皮瓣蒂部不可扭轉過大，以免絞窄血管蒂，皮瓣下放置引流，防止皮瓣下積血、繼發感染。由于踝部皮下組織少，足底部組織致密，因此，我們主張切開供區與受區間皮膚，而很少采用皮下隧道法。(3)股前外側皮瓣或胸臍皮瓣切取前，可用Doppler探出主干血管及肌皮穿支并標記。術中采用會師法，可減少血管損傷，并攜帶部分肌袖，縮短皮瓣切取時間。(4)術后康復與手術治療同樣重要，正確的功能鍛煉配合物理治療，可取得較為滿意的效果。(5)足跟部軟組織恢復慢，行走宜在傷后3個月后循序漸進，預防潰瘍發生。

［1］滕云升，郭永明，趙玲瓏，等．股前外側皮瓣聯合其它組織修復足部毀損傷［J］．中華顯微外科雜志，2007，30(5):455 －456．

［2］蔡錦方，丁自海，陳中偉．顯微足外科學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2002:194－198．

［3］田萬成，張發惠，潘風雨，等．足踝部損傷的顯微外科修復與重建［J］．中華顯微外科雜志，2006，29(1):66 －67．

［4］龐水發，于國中，劉均墀，等．皮瓣移植修復組織缺損臨床分析［J］．中華顯微外科雜志，1999，22(2):104 －106．