損害控制外科技術在神經外科領域中的應用

羅勇勇，蔣宇鋼

1 損害控制外科的基本理論及觀點

所謂損傷控制(damage control)一詞，最早出自于美國海軍［2］，指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力［3］，原指能使受傷的船只安全到達目的地所采取的臨時性措施，這些措施有別于正規的修理［4］。嚴重創傷的患者，身體處于應激狀態，原發性的損傷以及身體內環境代謝的紊亂可加重機體損傷，使患者器官代償能力達到極限。而立即進行的一次性的大規模修復手術，很可能使患者身體不堪重負，成為壓垮患者的“最后一根稻草”。故以往臨床工作中經常可見多名外科醫生輪流甚至同時對一名嚴重創傷患者行大規模的一次性創傷修復手術，手術完美結束，卻以患者死亡告終。外科醫生不無感慨的說:“手術是成功的，但病人死亡”［4］。

Stone等［5］于1983年報道對14例剖腹探查時出現出血傾向的患者，在輸血等治療措施采取后繼續完成剖腹探查手術，結果14例患者中13例死亡，僅有1例存活;而隨后的17例對照組患者，出現同樣情況時立即中止手術，止血后紗布填塞腹腔、關腹。在糾正凝血功能異常后15～69h再原切口進腹繼續行剖腹探查手術，術后17例中僅有6例死亡，11例存活。據此認為早期實施簡單的外科手術行相關損害控制，不行一次性修復手術，對危重病人的救治可起到更好的作用。此后損害控制外科(damage control surgery，DCS)理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發現，許多嚴重創傷患者往往死于致死性三聯征(低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒)，而并非死于創傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡單控制手術制止出血等問題能夠大大提高患者存活率［6］。1993年Rotondo等［6］正式提出DCS理論，并歸納總結出DCS三大基本步驟:(1)施行簡單化手術，簡化解決相應問題;(2)復蘇治療并糾正致死性三聯征，穩定患者內環境;(3)有計劃地實施精確手術，修復損傷。

2 嚴重創傷后病理生理改變

各種不同的嚴重創傷都會引起傷者一系列的應激反應，導致傷者全身各系統器官的復雜變化［7］。Kashuk等［8］提出“血液惡性循環(bloody vicious)”理論，即患者的生理狀況呈螺旋狀惡化，這一惡性循環的特點是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯征(致死性三聯征)。致死性三聯征將進一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內壓，加快病情惡性化的進程，終將會導致患者生理機能耗盡而臨床死亡。

2.1 低體溫 (1)嚴重的創傷失血，體液大量丟失;(2)大量快速補液，輸入過多低溫液體;(3)機體體溫調節功能受損等因素均可造成低體溫狀態。低溫是嚴重創作和繼復蘇后不可避免的病理生理改變［2］。低體溫指體溫＜35℃，可導致全身細胞代謝障礙、嚴重的酸中毒、致死性心率失常、心排血量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙［9］。

2.2 凝血功能障礙 低體溫狀態可導致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機制的進程，導致凝血功能的紊亂。體溫每下降1℃，凝血促凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血促凝血酶原時間(APTT)均顯著延長［10］。而且，大量輸液后的稀釋反應引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈現協同作用，加劇凝血障礙［11］。在這種狀態下，患者根本無條件耐受大規模、長時間的手術，否則將會導致難以控制的彌散性血管內凝血(DIC)，以致患者術中或術后死亡。相比之下，行簡單有效的較小規模手術能縮短手術時間、減少手術創傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時間，為后續治療或行確定性手術創造了條件。

2.3 代謝性酸中毒 創傷應激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質產生過多或HCO3－丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，患者易發生心率失常、腎功能不全。當pH＜7.25時體內產生大量乳酸堆積，導致乳酸代謝性酸中毒。研究表明［12］血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關性，24h內乳酸降低者的存活率為100%，而48h內降低者存活率僅為14%。長時間的確定性手術無疑會進一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。

3 DCS在神外領域中的應用背景及范圍

顱腦損傷在全身各部損傷中約占15%［1］，僅次于四肢而居于第2位，以顱腦損傷為主的嚴重多發傷患者在臨床中屢見不鮮。雖然并非所有的患者都適應DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經常會遇到一些特殊情況，或者一些特殊類型的患者，在這類特殊情況下，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身已無條件來承受大型正規手術所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對患者實施緊急救治，意義非凡。

3.1 手術條件欠缺 在如戰爭、地震、特大交通事故等情況所發生的大規模群死群傷事件，無條件實施大批病患的救治;或在偏遠地區，受醫療條件或技術限制，無法完成大型手術或精確性手術的情況下，實施DCS的救治理念尤顯重要。眾所周知，腦細胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時間內就可造成腦細胞的不可逆性損傷甚至死亡。對急診開顱手術指征強烈或已腦疝形成的患者，需立即手術挽救患者生命。但在條件不允許、無法行正規開顱手術的情況下，可采取先行簡化手術，如迅速開顱清除顱內部分血腫及顱內異物、去骨瓣減壓、經顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時減輕顱內壓，緩解腦受壓的程度，解除危急生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時間以轉院治療，救治與轉運相結合，最大限度地挽救患者生命。

3.2 患者自身條件欠缺 部分嚴重多發傷患者的器官功能代償能力已達到極限，雖有強烈手術指征，但患者已無耐受長時間麻醉及手術打擊的能力，若冒然手術治療可能導致患者術中或術后死亡。故要求臨床醫師在把握手術指征的同時亦需要選擇合適的術式，減少手術創傷本身對患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神外領域對嚴重的多發傷救治中尚未形成統一的指南，筆者根據自身經驗總結如下:(1)判斷傷情:找出危及生命的主要因素行優先處理，同時積極抗休克、體表活動性出血的止血、骨折的簡單固定、血氣胸的閉式引流等。(2)控制性手術:在患者機體無法耐受長時間常規開顱手術的情況下，可行控制性手術，如硬膜外及硬膜下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除;凹陷性顱骨骨折手術指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護神經功能，二期再行顱骨修復;廣泛腦挫裂傷、腦內血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應明顯的部分血腫，腦搏動明顯恢復后可留置引流，結束手術，以緩解致死性顱高壓，解除腦疝。同時為患者持續行顱內壓監測，密切監測顱內情況等。(3)ICU復蘇治療:包括液體復蘇、抗休克、防治致死性三聯征及應激性潰瘍等并發癥，同時請多科會診，協同處理相關科室問題。(4)精確性手術治療:通過前期的損害控制及ICU復蘇治療，患者生命體征相對平穩，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規開顱手術或其它器官損傷修復手術的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復手術治療。

當然，以上介紹的幾種處理方法并不能代表DCS在神外領域中的全部內容。在臨床實際工作中，不同類型的顱腦損傷有著不同的處理方式。但總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環進程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地搶救患者生命及保留患者的神經功能。而DCS所提倡的前期實施簡化手術，減緩二次手術對患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應用及推廣。

4 DCS在神外領域的現狀及前景

DCS最先應用于普通外科，繼而在骨科、婦產科等領域中也得到廣泛的開展。而損害控制神經外科(damage control neurosurgery，DCNS)是DCS理念在神經外科領域中的具體延伸，旨在為提高神經外科臨床醫師對危重患者的救治成功率及對手術術式的選擇提供指導。雖然國內尚未形成系統的理論體系，但許多臨床醫師在對危重患者的救治上常常不自覺地運用DCS理念。相信隨著醫療事業的發展，DCS必將在神外領域形成一套完整的理論體系，成為重型顱腦損傷及其它危重患者救治的指南。因為DCS的實施可明顯的提高救治成功率，尤其是挽救原本認為不可挽救的危重患者［13］。

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［2］劉中民．普及操作控制外科技術，提高嚴重創傷救治水平［J］．中華急診醫學雜志，2004，13(4):221 －222．

［3］ Surface ship survivability．Washington DC:Department of Defence［M］．Naval War Publication，1996:20 －31．

［4］黃志強．損傷控制 －微創外科新領域［J］．解放軍醫學雜志，2010，35(10):1165 －1166．

［5］ Stone HH，Strom PR，Mllins RJ．Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］．Ann Surg，1983，197(5):532 －535．

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［7］ 陳孝平．外科學［M］．北京:人民衛生出版社，2002:232－233．

［8］ Kashuk JL，Moore EE，Millikan JS，et al．Major abdominal vascular trauma:a unified approach［J］．J Trauma，1982，22(8):672 －679．

［9］孫備，李德輝，姜洪池．實施損傷控制性手術的理論基礎［J］．中國實用外科雜志，2007，27(1):33 －35.

［10］陳曉寧，姜洪池．損傷控制外科在我國的開展現狀及值得注意的幾個問題［J］．中國普通外科雜志，2010，19(10):1143－1145．

［11］ Rohrt MJ，Natalt AM．Effect of hypothemia on the coagulation cascade［J］．Crit Caremed，1992，20(10):1402 －1405．

［12］ Abramson D，Scalea TM，Hitchcock R，et al．Lactat clearance and survival following injury．［J］．J Trauma，1993，35(4):584 －589．

［13］ Lin BC，Wong YC，Lin KE，et al．Management of ongoing arterial haemorrhage after damage control laparotomy:optimal timing and efficacy of transarterial embolisation［J］．Injury，2010，41(1):44 －49.