外周血干細胞移植后早期感染的預(yù)防及護理

葉 琴，尤婭琪 李先梅，梁彩霞,周 瑾

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院血液科，湖北 荊州 434000)

2013-07-10

李先梅(1974-)，女，主管護師，主要從事臨床護理工作。

外周血干細胞移植后早期感染的預(yù)防及護理

葉 琴，尤婭琪 李先梅，梁彩霞,周 瑾

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院血液科，湖北 荊州 434000)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantion,HSCT)的早期感染是指在移植后30d內(nèi)發(fā)生的感染，是HSCT常見的死亡原因。因此，如何預(yù)防及控制移植后早期感染是保證移植成功的關(guān)鍵。

造血干細胞移植； 感染； 預(yù)防； 護理

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantion,HSCT)的早期感染是指在移植后30d內(nèi)發(fā)生的感染，是HSCT常見的死亡原因[1]。2012年4月至2013年1月我科共進行外周血干細胞移植12例，均未出現(xiàn)嚴重感染等并發(fā)癥。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

12例患者中男6例，女6例。年齡17～55歲，平均年齡32歲。本組病例中自體外造血干細胞移植6例，異基因外造血干細胞移植6例，其中HLA配型完全相合同胞供者5例，5/6相合同胞供者1例。原發(fā)基礎(chǔ)病：慢性粒細胞白血病(CML)1例,非霍奇金淋巴瘤(NHL)2例，多發(fā)性骨髓瘤(MM)2例，急性淋巴細胞白血病(ALL)2例，急性髓細胞白血病(AML)1例，骨髓增生異常綜合癥(MDS)3例，乳腺癌1例。

1.2方法

自體移植方案，多發(fā)性骨髓瘤：Mel(馬法蘭)口服180mg/m2×1d；非霍奇金淋巴瘤：BEAM方案即司莫司汀300mg/m2×1d口服，Vp-16(足葉乙甙)100mg/m2×4d ，Ara-c(阿糖胞苷)200mg/m2Q12h×4d，Mel(馬法蘭)140mg/m2×1d 口服；乳腺癌：CTX(環(huán)磷酰胺)1.6g/m2×3d ，Vp-16(足葉乙甙)150mg/m2Q12h×3d ,DDP(順鉑)50mg/m2×3d。異基因移植方案，改良BU/CY方案：Ara-c(阿糖胞苷)2g/m2×2d ，BU(馬利蘭)1mg/Kg 口服 q6h×3d，環(huán)磷酰胺1.8g/m2×2d，司莫司丁250mg/m2×1d 口服。

2 結(jié) 果

12例患者中1例在干細胞回輸后4d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，1例在干細胞回輸后6d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，2例患者經(jīng)抗感染治療后體溫均于3d后降至正常。1例為特殊過敏體質(zhì)，對透明貼膜過敏，頸內(nèi)靜脈穿刺處皮膚嚴重過敏，出現(xiàn)皮膚紅腫、破潰，經(jīng)積極處理后，在移植早期未出現(xiàn)嚴重感染，安全度過“0”期，順利出倉。

3 護 理

3.1層流室的準(zhǔn)備

患者入住層流室百級倉前，床單、被套、枕套、被褥、睡衣、臉盆、衛(wèi)生紙等均打包經(jīng)高壓蒸汽滅菌，床墊、垃圾袋、水杯等不能高壓蒸汽滅菌的用物需用臭氧消毒劑消毒。房間天花板、墻頂、門窗、桌椅、地面及所有物品表面分別用清水、含氯消毒劑(500mg/L)擦洗。最后6%過氧乙酸噴霧消毒，密閉4～6h后開風(fēng)機通風(fēng)，做細菌培養(yǎng)，細菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果符合層流室要求時，患者方可入住。每月常規(guī)做空氣培養(yǎng)。

3.2患者的無菌護理

①患者入倉前1周口服腸道不吸收抗生素(如左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等)，入倉前3d，患者進食高壓滅菌飲食。入倉前1d剃光頭發(fā)，修剪指甲，備皮，洗澡后更換清潔衣服。當(dāng)日1%碘伏藥浴20min，對于重要部位如：腋下、會陰、肛周、腹股溝等處皮膚應(yīng)反復(fù)擦拭，然后行咽拭子培養(yǎng)后，更換無菌衣服，戴無菌口罩、帽子，穿無菌襪套，換拖鞋進入百級層流倉。②患者用物每天消毒1次，百級倉每天用冷開水擦洗，五官無菌護理每日3次，每天用1%碘伏稀釋液擦浴1次，更換滅菌衣服。每次便后坐浴，體質(zhì)虛弱者肛周予1%碘伏涂擦。食物煮熟后高壓滅菌15min并按要求送入百級倉，床單位每周更換，必要時隨時更換，保持潔凈，以減少感染的發(fā)生。

3.3中心靜脈導(dǎo)管的護理

中心靜脈導(dǎo)管是造血干細胞移植期間進行治療的主要通道，可以滿足大量快速輸液的需要，它是保證整個治療過程能否順利進行的一個重要環(huán)節(jié)[2]。中心靜脈置管部位每天按無菌原則嚴格換藥1次，用1%碘伏棉球以穿刺點為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒3遍，然后用無菌透明貼膜覆蓋，換藥時注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，以及有無液體滲出、導(dǎo)管外脫等，嚴格交接導(dǎo)管置入長度，如有外移，切忌將脫出部分直接送人體內(nèi)，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。其中有1例患者為特殊過敏體質(zhì)，對透明貼膜過敏，每天換藥除常規(guī)消毒外，皮膚破潰處予生理鹽水加慶大霉素濕敷，穿刺部位不用透明貼膜覆蓋，改為導(dǎo)管末端用滅菌后的彈力繃帶固定,5d后破潰處結(jié)痂。

3.4消毒隔離制度

感染是移植過程中最常見的并發(fā)癥，預(yù)防及控制移植后早期感染是移植成功與否的關(guān)鍵，所以建立嚴格的消毒隔離制度非常重要。為防止室外病菌帶入百級倉，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照入百級層流倉的程序：入倉前修剪指甲淋浴，更換無菌衣褲、口罩、帽子→洛本清消毒雙手→更換拖鞋→風(fēng)淋室風(fēng)淋10秒→進入千級走道→穿無菌隔離衣、無菌襪套，加戴無菌口罩、帽子，戴滅菌手套，換鞋→入百級層流倉。此外，應(yīng)嚴格控制醫(yī)護人員出入頻率及人數(shù)，1次入倉人數(shù)不得超過2人，并盡量減少其滯留時間，凡患呼吸道感染及傳染病的人員不得入內(nèi)。

3.5移植期間的心理護理

由于患者入住百級層流倉的同時也伴隨很多不利因素的影響，如被隔離、活動受限、飲食(種類及烹飪方式)受限、藥物副作用以及擔(dān)心移植效果的影響等，因此心理護理對移植后早期感染的預(yù)防尤為重要。①患者進入層流室前，將患者帶入探視走道觀看層流倉，向患者介紹層流室的布局及設(shè)施，消除陌生感。②入倉期間利用治療、消毒等時間與患者交流溝通，講解預(yù)防早期感染的重要性和方法，如：飯前便后手消毒、掉在地上的東西不要撿、不要隨意打開房間門甚至離開房間等。③干細胞回輸期間患者易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，在密切觀察生命體征的同時給予開導(dǎo)、鼓勵，善于傾聽，必要時采取藥物抗焦慮或憂郁，消除不良心理因素的影響。④干細胞回輸后期讓患者及時了解病情及檢查結(jié)果，把好的結(jié)果告訴患者，使患者得知疾病康復(fù)的情況，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 討 論

移植后早期，如何預(yù)防及控制感染是我們探討的重點。感染是造血干細胞移植后主要的并發(fā)癥和死亡原因[3]。如何做好全環(huán)境保護對醫(yī)護人員尤其是護理人員的要求甚高，需要具備高度的責(zé)任心和慎獨精神，嚴格的無菌觀念，高水平、全面的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。由于移植前做了正確的評估、充足的準(zhǔn)備，制定了嚴密的護理計劃，嚴格遵照無菌操作原則，移植后早期均未出現(xiàn)嚴重感染等并發(fā)癥，12例患者均順利出倉。

[1]王平，韓曉萍，周綺，等.造血干細胞移植早期感染的防治[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(1):44-45.

[2]董陸佳，葉根耀.現(xiàn)代造血干細胞移植治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001：468.

[3]羅琳，賴永榕，馬劼，等.異基因外周血干細胞移植后早期感染的防治[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(5):626-627.

R473.6

A

1673-1409(2013)30-0067-02

[編輯] 何 勇