超選擇性腎動脈栓塞在經皮腎鏡取石術后出血的應用時機研究＊

石 華，徐述雄，朱建國，李 凱，王元林，單 剛，楊秀書，陳衛紅，羅光恒，顧福嘉，何 強，龐尊中，劉 軍，孫兆林，夏術階

（1.貴州省人民醫院泌尿外科，貴陽 550002；2.上海交通大學附屬上海市第一人民醫院泌尿外科 200080；3.貴州省人民醫院放射科，貴陽 550002）

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結石的主要方法，具有微創、安全、有效等特點。腎臟出血是PCNL最常見的并發癥之一，嚴重出血不僅增加患者的經濟負擔，甚至會危及患者生命［1］。如何處理PCNL嚴重出血，對泌尿外科醫師而言，仍然是一個挑戰。腎動脈栓塞治療腎臟出血的報道最早見于1971年，隨著介入放射學深入發展，導管技術廣泛應用，超選擇性腎動脈栓塞（super－selective renal artery embolization，SRAE）逐漸被運用于治療PCNL腎臟出血［2］。該方法比保守治療效果確切，較開放手術治療創傷小，能最大限度地保留未損傷部分腎組織的功能，已成為治療PCNL腎臟嚴重出血的首選［3－4］。然而，對于何時選擇行SRAE治療，文獻報道較少。2005年6月至2013年2月，貴州省人民醫院泌尿外科對2165例上尿路結石患者的2384個腎臟行PCNL治療，有16例患者的17個腎因術后嚴重出血行SRAE治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2013年2月，貴州省人民醫院泌尿外科對2165例上尿路結石患者的2384個腎臟行PCNL治療，有16例患者（0.74%）的17個腎（0.71%）因術后嚴重出血行腎動脈造影及SRAE治療。男11例，女5例，年齡17～65歲，平均42.4歲。左腎結石5例，右腎結石8例，雙腎結石3例。PCNL術中采用F16微通道的10例，F24標準通道的6例。14例患者腎功能正常，2例腎功能不全（其中1例為腎功能衰竭，血液透析前血肌酐濃度達3134μmol／L）。所有患者凝血功能均正常，合并不同程度的尿路感染，其中2側腎穿刺引流為膿性。

1.2 PCNL方法 采用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，膀胱鏡下逆行插入輸尿管導管至患腎。改俯臥位，B超引導下穿刺，建立16F或24F操作通道。置入8／9.8F輸尿管鏡或20.8F腎鏡，采用鈥激光、氣壓彈道或超聲聯合氣壓彈道碎石取石。對于腎功能衰竭或嚴重感染患者，則先行經皮腎穿刺造瘺術，待腎功能恢復或感染控制后再二期碎石取石。術畢順行放置7F雙J管于患側輸尿管，采用F14或F20塑膠引流管作腎造瘺管。

1.3 SRAE方法 采用Seldinger技術經右股動脈穿刺插管，使用非離子型造影劑造影，腎動脈主干和段分支造影劑推注速率分別是6mL／s和1mL／s，采用數字減影血管成像技術（DSA）采集動脈期、實質期和靜脈期圖像，明確出血部位。在導絲的引導下將Cobra管送至出血動脈的分支，置入微彈簧圈，必要時加放明膠海綿。再次造影，無造影劑外溢，確定出血的血管被完全栓塞后，拔去導管和導管鞘。穿刺部位壓迫15 min后加壓包扎送回病房。右下肢制動24h后松開包扎，解除制動。

2 結 果

2.1 PCNL術后嚴重出血患者行SRAE的時機 急性出血6例（37.5%），發生在PCNL術后早期，行腎動脈造影（renal artery angiography，RAA）／SRAE的時間在術后2～48h，平均18h，血色素較PCNL術前下降10～57g／L，平均31g／L。遲發性出血8例（50.0%），行RAA／SRAE的時間在術后4～12 d，平均8.2d，血色素較PCNL術前下降13～83g／L，平均34 g／L。緩慢持續性出血2例（12.5%），行RAA／SRAE的時間在術后20～30d，血色素較PCNL術前下降26～42g／L。所有患者行初次RAA／SRAE時血色素較PCNL術前平均下降32.9g／L，平均輸血250mL；再次行RAA／SRAE時血色素較初次行RAA／SRAE時平均下降3.2g／L，未輸血。

2.2 RAA的結果 本組16例嚴重出血患者（17個腎）的19人次RAA結果顯示，8個腎中極支形成假性動脈瘤，7個腎下極支形成假性動脈瘤，2個腎中極支形成動靜脈瘺并假性動脈瘤。

2.3 SRAE的治療結果 本組16例患者中，1例在初次RAA時未發現出血部位，經保守治療后出血無緩解，間隔3d后再次RAA時發現出血部位，行SRAE后出血停止。15例在初次RAA時發現出血部位，行SRAE后13例出血停止；1例SRAE后2d再次出血，再次行RAA，發現原出血部位的相鄰部位出血，再次行SRAE后出血停止；1例行SRAE后5d再次出血，再次RAA未發現出血部位，經保守治療后出血停止。15例患者無并發癥，順利康復出院，隨訪2個月至5年，無腎萎縮、腎功能不全病例；1例術后急性大出血患者由于失血過多、過快，雖行SRAE治療成功，但未能挽救生命。

3 討 論

雖然采取了很多措施預防和控制PCNL出血，但是PCNL出血仍難以避免［5］。大多數出血經保守治療可以治愈，然而，對于嚴重的出血而言，仍需要手術治療。理想的方法是既能止血，又微創，還能保留患者腎功能。研究表明，長期而言，接受SRAE后腎臟的功能和形態都會有改善；但SRAE在短期內會對腎臟造成一定損傷，且會增加患者的經濟負擔［4］。因此，何時采用SRAE是臨床醫生經常面臨的問題。

林天旗等［6］認為，對于PCNL術后嚴重出血經保守治療6h無效者，應立即行SRAE治療。然而，臨床工作中，有些PCNL術后嚴重出血保守治療6h有效，但仍有再次大出血的可能。熊六林等［7］將PCNL術后嚴重出血大致歸納為以下3種類型：急促型、間歇型和緩慢持續型。對于急促型，盡可能早行SRAE；對于間歇型，若出現兩次活動性出血，就應毫不猶豫行SRAE；而對于緩慢持續型出血，若出現血色素的緩慢下降，則宜行SRAE。在臨床工作中，本研究將PCNL術后出血大致分為3種情況：急性、遲發性、緩慢持續性。急性出血常在術后48h內，血色素、血壓下降明顯或下降速度較快，嚴重者出現休克癥狀；嚴重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動脈損傷，對于這類損傷引起的出血，本研究發現應該爭分奪秒行SRAE，而不需要等待保守治療6h后。遲發性出血常在術后4～12d內，一次出血量常在200～600mL之內；遲發性出血多因為假性動脈瘤、動靜脈瘺形成［8］，雖然該型患者嚴重出血的時間較晚，但是仍有出現血壓下降甚至休克的可能性，因此，若出現兩次活動性出血或明顯血流動力學不穩定，也應行SRAE。緩慢持續性出血因血色素下降緩慢，血壓穩定，常不能引起臨床醫生的重視。本研究發現，若出現血色素較術前明顯下降時，也應及時行SRAE，與熊六林等［7］相同。

比較特殊的是，本組中有1例患者第1次RAA未發現出血部位。但是該患者仍反復出血，經保守治療無緩解。間隔3d后再次RAA發現出血部位，行SRAE后出血停止。這例患者出現在本研究開展PCNL的早期，第1次RAA找不到出血部位的原因，考慮可能與早期行SRAE治療PCNL出血時經驗不足有關。實踐證明，退出患側腎造瘺管有助于尋找出血部位，因而行RAA時退出患側腎造瘺管是必要的。對于首次RAA未發現出血部位但仍再次出血的患者，有灌注止血藥物后治愈的文獻報道［9］。因此本研究認為，對于首次RAA未發現出血部位的患者，假如患者在保守治療期間出現持續兩次以上活動性出血，仍應該再行SRAE。

大多數PCNL出血患者經一次SRAE就可以完全止血，然而，也有少數患者經 SRAE后再出血［2，7，9］。SRAE 后再出血多見于術后l周，漏栓出血部位、選用的微彈簧圈過小、血栓溶解再通及術后活動是引起術后再出血的常見原因［7，9－12］。本組中1例經SRAE后再出血，再次行RAA時發現原出血部位的相鄰部位出血，考慮可能與術中漏栓有關。然而，本組中也有1例SRAE后再次行RAA時并未發現出血部位，經保守治療后出血停止。因此，對于經SRAE后再出血，本研究結果認為，假如患者在保守治療期間出現兩次以上活動性出血，或者血色素緩慢下降，則再行SRAE，否則可能會出現“撲空”這一現象。

綜上所述，本研究認為對PCNL術后嚴重出血應盡早行SRAE，而對初次RAA陰性和SRAE后再出血的患者則應酌情行SRAE。

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