尿毒癥維持性血液透析患者并發上消化道出血的護理

楊 佳（重慶市第三人民醫院腎內科 400014）

尿毒癥患者尤其是行血液透析治療的患者常并發急性上消化道出血，并成為部分患者的致死原因［1］。維持性血液透析患者，抗凝劑的使用，透析不充分致藥物及機體代謝產物在體內蓄積，進食辛辣刺激性食物等都可誘發和加重上消化道出血。本院血液凈化中心自2010年4月至2011年10月，維持性透析患者中并發上消化道出血患者10例，現將其護理體會報道如下。

1 臨床資料

2010年4月至2011年10月在本院血液凈化治療中心進行維持性血透患者140例，其中有10例患者合并上消化道出血。其中男6例，女4例，年齡27～82歲，進行維持性血透4～12年，原發病：慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，痛風性腎病1例，多囊腎1例。因上消化道出血住院20～60d，病情轉歸均良好。治療采取以下措施：（1）抑制胃酸分泌，提高胃內pH值。（2）止血：靜脈和口服止血藥。（3）輸入新鮮全血以維持血容量。（4）進行無肝素血液透析治療.因為出血癥狀發現早，搶救治療及時，10例患者均治愈出院。

2 護 理

2.1 透析治療前的護理評估 患者在每次透析前護士應進行認真的護理評估，評估的內容包括：（1）患者體質重在兩次透析間期的變化；（2）血壓值；（3）皮膚有無可見的青紫、瘀斑；（4）鼻腔、牙齦有無出血；（5）大便顏色及次數；（6）動靜脈內瘺能否觸及震顫；（7）年輕女性月經來潮情況；（8）有無痔瘡出血。本組病例在護理評估中的共同點是：透析間期體質量增長均在0～1kg，甚至體質量下降、血壓低于正常值、解黑便。護士立即報告醫生，急查大便隱血實驗結果陽性。門診透析患者并發上消化道出血，必須住院接受治療。對于上消化道出血患者，護士必須提高警惕，及時進行合理評估和護理干預［2］。為患者的治療和搶救贏得時間，有利于透析過程中的病情觀察和治療效果的評價。

2.2 透析過程中加強心理護理 心理護理貫穿護理的全過程，搶救時護士盡量創造輕松的氣氛消除患者緊張恐懼心理，執行醫囑時要以嫻熟的技術忙而不亂，有條不紊地操作獲得患者信任感［3］。本組7例患者均是首次并發上消化道出血，由于對疾病缺乏認知患者常產生恐懼焦慮心理，透析過程中護士通過與患者溝通交流，關心安慰患者，耐心講解疾病發生原因，解釋各項檢查、治療護理措施，解除患者的疑慮。并告知負性情緒對疾病的影響，該病積極配合治療是完全可以治愈的，對于3例復發出血的病例，勤巡視，關心安慰患者，加強心理疏導穩定患者情緒，積極尋找多次出血的原因，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。心理護理是對病人精神上的安慰、支持、勸解，護理人員應以高度的責任心和同情心，以極度的耐心面對患者［4］。

2.3 透析過程中病情觀察和護理 血液透析是尿毒癥出血性疾病患者最重要的治療手段［5］。上消化道出血期間要求患者絕對臥床休息，使用可移動病床送入透析室，以免因搬動等加重出血。透析過程中患者采取舒適臥位，協助患者床上排便并及時清除血跡和污物。密切監測生命體征和便血情況，并記錄。為防止患者嘔血窒息囑患者頭偏向一側，并備好吸痰器。保持呼吸道通暢同時給予吸氧。患者出血期間絕對禁食，在透析過程中由于透析液含糖量低，更容易發生低血糖癥狀，患者表現為心慌、饑餓、出汗甚至表情淡漠、反應遲鈍。在透析過程中，護士要加強巡視，遵醫囑每1小時進行血糖監測，血糖低者予靜脈推注高滲葡萄糖。消化道出血停止3～5d后鼓勵患者透析時，可進食清淡、易消化的流質飲食如牛奶、米湯，再逐漸過渡到半流質飲食和軟食，一方面可預防透析過程中低血糖癥狀的發生，同時有利于胃黏膜的修復。

2.4 無肝素血液透析的操作及護理 本血液進化中心，對本組10例上消化道出血患者均實施無肝素血液透析。采用無肝素血液透析可以有效地避免出血的發生，而無肝素血液透析最主要的并發癥就是凝血［6］。護理工作人員應具有高度的責任心與心理素質，運用熟練的操作技術，嚴格操作規程，不斷豐富臨床經驗，為患者取得最佳的透析治療效果［7］。關于無肝素透析的操作步驟如下：透析前透析器及血路管先用無菌生理鹽水500mL，沖洗排盡空氣，再用肝素生理鹽水（500mL含30mg肝素）沖洗，密閉循環30min，使透析材料肝素化，充分預沖減少凝血發生。30min后再用生理鹽水500mL排凈透析器和管路中的肝素生理鹽水，以避免肝素進入體內加重出血。透析時保證有效血流量，只要患者耐受血流量盡可能高，一般250～300mL／min。每小時用100～150mL生理鹽水快速沖洗透析器1次，觀察透析器及管路內有無凝血。在血液透析時不要輸血及靜滴止血藥［8］。避免空氣進入透析器是保證無肝素透析的關鍵［9］。透析過程中如果靜脈壓或跨膜壓升高，動、靜脈壺變硬，體外循環血液顏色呈深黑色，護士應首先排除管路是否打褶，致血流不暢壓力增高，同時要高度警惕透析器及管路凝血的可能，立刻用生理鹽水沖洗管路并通知醫生。本組病例中只有1例患者，濾器纖維幾乎全部凝血需要更換透析材料，由于治療前護士與患者進行過溝通，告之無肝素透析有造成管路凝血損失血液的危險。所以該患者對治療和處理表示理解，其他9例患者均為濾器纖維部分凝血，順利完成透析。

3 討 論

3.1 提高透析治療患者的依從性 尿毒癥維持性血液透析患者并發上消化道出血是可以防治的疾病。在工作中護士應加強健康宣教，特別是對于依從性差的患者，提高他們對透析相關知識的認知。在血液透析中，不管患者是否有出血傾向，盡量使用低分子肝素，不僅可以防止出血的危險性，還可預防體外循環凝血，大大減少近期及遠期并發癥的發生［10］。肝素長期使用可誘發血小板減少，增加出血風險［11］。平時飲食宜清淡、忌辛辣堅硬刺激性食物。其次患者應認識到透析充分對減少透析并發癥，提高生活質量十分重要，每周透析治療時間不低于10～12h。理解定期檢測血常規、肝腎功能、出血時間（BT）、凝血酶原時間（PT）、活化全血凝固時間（APTT），各項生化指標的意義，是為制定個體化透析方案提供依據。

3.2 病情觀察 護士要全面掌握尿毒癥維持性血透患者，并發上消化道出血的發生原因和護理要點。認真做好透析前的護理評估，及早發現有出血傾向的患者，指導患者在透析間期如出現頭暈、乏力、嘔血、黑便，及時就診。透析過程中嚴密觀察生命體征和病情變化，備好急救的藥品和物品。

3.3 護患溝通 對于采取無肝素血液透析的患者，與患者進行有效的護患溝通，將治療目的、必要性、操作方法及存在風險一一告知對方，使患者理解并積極支持配合治療，可以有效避免醫療糾紛的發生。在維護和尊重患者合法權益的同時，懂得運用法律維護護理人員自身的合法權益［12］。

［1］羅宇鴻，陸建楓，陳菊艷，等.蘭索拉唑聯合無肝素血液透析治療尿毒癥 并發上消化道出血臨床觀察［J］.河北醫藥，2011，33（16）：2434－2435.

［2］王淑玲.人文化護理對上消化道出血護理效果的研究［J］.中國傷殘醫學，2013，21（3）：186－187.

［3］高翔，梅長林.尿毒癥出血性疾病的治療［J］.中華腎臟病雜志，2007，23（11）：751－754.

［4］李敬輝，李曉翠.維持性血液透析患者心理護理體會［J］.中國傷殘醫學，2013，21（3）：191－192.

［5］李曉鳴，陳鳳，宋彩紅，等.活動性出血傾向患者無肝素透析的護理［J］.中外醫學研究，2012，10（3）：8－9.

［6］程建萍，鮑群梅，林秋華，等.密閉式回血法在無肝素血液透析結束時的應用［J］.國際護理學雜志，2011，30（8）：1263－1264.

［7］程丹.無肝素血液透析凝血預防的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2012，18（1）：111－113.

［8］沈保爾.腎衰合并活動性出血64例無肝素血液透析臨床分析［J］.航空航天醫學雜志，2012，23（9）：1060－1061.

［9］馮云生，宋延峰，邢偉.無肝素血液透析的臨床護理［J］.承德醫學院學報，2012，29（1）：55－56.

［10］倪鳳云.普通肝素和低分子肝素在血液透析中應用的討論［J］.按摩與康復醫學：中旬刊，2011，2（8）：14.

［11］袁靜.血液透析患者抗凝藥物使用情況調查［J］.中外醫療，2012，31（30）：66－67.

［12］蔣蓉華.淺談基層臨床護士如何避免護患糾紛［J］.現代醫藥衛生，2011，27（19）：3024－3025.