關節鏡下空心釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折

田 豐

2007年5月～2009年10月我院應用關節鏡下帶墊圈空心釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折21例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男性17例，女性4例;年齡16～57歲，平均(36±4.2)歲。道路交通傷14例，運動傷6例，撞擊傷1例。右側9例，右側12例。合并內側半月板損傷5例，外側半月板損傷2例，內側副韌帶損傷2例。根據Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型［1-2］:Ⅱ型3例，Ⅲa型9例，Ⅲb型7例，Ⅳ型2例。

2 治療

2.1 手術方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，仰臥位，患肢大腿根部上止血帶及固定架，膝關節屈曲90°，小腿自然下垂。常規膝關節前內外側入路，清除關節內積血及血凝塊。行膝關節常規檢查，刨刀清理局部增生滑膜，對合并半月板損傷的行半月板修整成形術，用探鉤及持物鉗將骨折塊盡量解剖復位，恢復前交叉韌帶的正常張力。在髕旁上內側另作一約1cm的小切口，打入空心釘導針，臨時固定復位骨折塊，C臂X線機透視確認骨折復位、導針角度及深度滿意后，沿導針方向旋入3.5mm空心拉力帶墊圈螺釘，固定完畢后，再次檢查骨折塊的穩定性，前交叉韌帶的張力，并作全范圍的關節活動，觀察由于髁間窩撞擊現象，必要時行髁間窩成形術。術畢，關節內放置引流，彈力繃帶包扎，支具外固定。

2.2 術后處理 術后予以常規抗感染等處理，術后24h拔除引流管。術后第2天開始行直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉;術后第1周逐漸行屈膝功能鍛煉，范圍＜90°;術后4～6周在支具或拐杖保護下部分負重，并可逐漸加大膝關節屈曲的范圍;術后6周來院復查，行膝關節正側位X線片，檢查了解骨折愈合情況，根據情況建議患者逐漸負重行走。

3 結果 本組21例術后均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，平均(15±2.3)個月。術后均未出現感染、血管神經損傷、內固定物松動等并發癥。術后4個月行X線檢查示所有骨折均骨性愈合，其中19例解剖復位，2例邊緣有小碎片翻起，未能解剖復位，但無髁間窩撞擊現象。患者膝關節前抽屜試驗及Lachman檢查均為陰性。術后6個月時Lysholm評分為94～100分，平均(96.4±1.7)分。

討 論

脛骨髁間棘撕脫性骨折根據Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型。Kocher等［3］報道Ⅱ型骨折半月板嵌插發生率為26.1%。而半月板的嵌入是導致閉合復位或骨不連的主要原因。另外，非手術治療伴移位的骨折容易導致前交叉韌帶松弛和止點抬高、異位畸形愈合，最終引起膝關節功能退化，晚期出現關節不穩，創傷性關節炎等的發生。

隨著關節鏡技術的飛速發展，應用關節鏡治療脛骨髁間棘撕脫性骨折具有明顯的優勢:(1)手術切口小，操作簡單，不易引起關節內黏連;(2)關節內灌注沖洗能夠清除關節內炎性物質;(3)能夠同時對其他并發癥如半月板損傷等進行治療;(4)對骨折碎片的干擾較小，固定可靠，利于骨折的愈合;(5)對陳舊性的脛骨髁間棘撕脫性骨折同樣可以進行治療;(6)固定完畢后，可在關節鏡直視下觀察骨折復位的情況以及前交叉韌帶的張力;(7)術后能夠早期進行功能鍛煉，有利于膝關節功能的恢復。

應用關節鏡治療的體會:(1)多數文獻報道關節鏡治療脛骨髁間棘撕脫性骨折采用髕下正中或髕下內外側入路［4］。作者采用髕旁內上側入路，使螺釘盡可能與骨折塊獲得最大的固定角度，對骨折固定的穩定性具有重要意義;(2)在行關節腔清理時，盡可能保留前交叉韌帶止點附近的纖維組織，減少小碎骨片的移位缺失;(3)復位骨折塊時注意用力適度，避免大力按壓，否則易導致復位固定困難;(4)對于Ⅳ型骨折并波及外側半月板前角附著區骨塊的應分別予以固定，避免影響前交叉韌帶張力的恢復或固定后在術后的功能鍛煉中再次發生移位;(5)對于完全粉碎性骨折空心釘難以固定的患者，可行鋼絲或者PDS線固定;(6)固定完畢后一定要全范圍活動膝關節，觀察是否有髁間窩撞擊現象的發生，否則需行髁間窩成形術。

［1］ Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of intercondylar eminence of tibia［J］.J Bone Joint Surg，1970，52(13):1677-1679.

［2］ Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment by open reduction and pinning［J］.J Bone Joint Surg，1997，59(8):1111-1114.

［3］ Kocher MS，Micheli LJ，Gerbino P，et al.Tibial eminence fractures in children:prevalence of meniscal entrapment［J］.Am J Sports Med，2003，31(3):404-406.

［4］ Hunter RE，Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence:technique and outcome［J］.Arthroscopy，2004，20(1):113-115.