不同海拔動脈導管未閉患者經皮封堵術的超聲心動圖評價

吳曉霞，馬東星，劉惠亮，侯海軍，張璐，張鳳羽，李春伶

動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的10%~21%[1]，高原氧分壓低被認為是PDA的患病原因之一，因此高海拔地區居民發病率更高，并可較早出現肺動脈高壓[2]。隨著介入技術的日臻成熟，經皮封堵治療已成為PDA治療的首選方法[3-6]。經胸超聲心動圖(TTE)具有簡便、無創等優勢，本研究在PDA經皮封堵術前篩查(特別是對高海拔地區患者的篩選)、術中監測、術后并發癥的發現及術后隨訪中采用TTE進行檢測，以期為臨床治療提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月－2012年8月在武警總醫院住院并接受經皮封堵治療的PDA患者353例，根據居住地海拔高度分為高海拔組(海拔3600～5100m)115例，分別來自西藏拉薩、日喀則、江孜、那曲、崗巴、當雄地區及青海黃原地區，低海拔組(海拔800m以下)238例，來自河北、內蒙古、山西、北京等。高海拔組中男36例，女79例，年齡11.3±5.3(2～16)歲。低海拔組中男77例，女161例，年齡13.6±10.5(1～52)歲。所有患者均在術前進行體檢及心電圖、心臟X線平片等檢查，其中心電圖正常311例，心房顫動11例，左房增大14例，右房增大合并右室肥厚7例。

1.2 儀器及方法 應用GE公司Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，頻率為1.7～3.4MHz。患者取左側臥位，行TTE常規系列切面掃查，用彩色血流顯像觀察大動脈水平的異常分流。封堵術前分別在大動脈短軸切面、胸骨上窩主動脈弓長軸切面觀察PDA形態并測量其直徑、長度，同時篩查其他合并畸形。封堵術中觀察封堵器到位后是否存在殘余分流，殘余分流束的寬度及速度，如封堵器較大，超過降主動脈直徑50%者，需測量降主動脈內血流速度。封堵術后3~5d及3、6、12個月復查TTE，對封堵術的療效進行評價，觀察左室內徑及收縮功能變化、封堵器的位置及形態、有無殘余分流或再通、有無左肺動脈和降主動脈梗阻現象等。

1.3 經皮PDA封堵術 采用國產蘑菇樣型封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司)。術前對嬰幼兒采用氯胺酮靜脈麻醉，其他患者選用局部麻醉，穿刺右股動脈置入豬尾導管行主動脈弓降部造影，穿刺股靜脈行右心導管檢查，經動脈導管至降主動脈置入輸送鞘管及封堵器，釋放封堵器前部并回拉至動脈導管主動脈側，再放出封堵器中后部進行封堵，15min后行降主動脈造影觀察封堵器位置。如封堵器較大，超過降主動脈直徑50%者，用豬尾導管測量主動脈根部壓和腹主動脈壓。對于重度肺動脈高壓患者，封堵器放置后觀察30~60min，若肺動脈壓力下降，主動脈壓力不變或上升，釋放封堵器。撤除所有鞘管和導管，壓迫止血，加壓包扎。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，不同海拔組間比較及封堵術前后自身對照數據，正態分布方差齊者采用配對t檢驗，方差不齊的兩個獨立樣本間采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前TTE檢查結果 353例患者中合并畸形發生率為8.5%(30/353)，低海拔組包括手術結扎后再通2例(表1)。353例患者PDA形態：282例為漏斗型，69例為管型，2例為窗型。根據三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓：高海拔組中對74例進行估測，肺動脈收縮壓30~50mmHg者31例，50~70mmHg者29例，70mmHg以上者14例(雙向分流3例)。低海拔組中對118例進行估測，30~50mmHg者59例，50~70mmHg者37例，70mmHg以上者22例(雙向分流7例)。

表1 不同海拔組PDA患者合并畸形情況Tab.1 Coincidence with other diseases in patients with PDA living in regions of different altitude

2.2 封堵療效 346例經皮封堵治療成功，其中高海拔組113例，低海拔組233例，總成功率98.0%，包括5例合并室間隔缺損(VSD)及8例房間隔缺損(ASD)者，合并主動脈縮窄患者行大動脈覆膜支架植入，合并主動脈竇瘤破裂者行PDA及竇瘤破裂封堵。高海拔組1例因導管主動脈側>26mm，30-32號封堵器拉出改行外科手術。2例超聲診斷為窗型PDA者，1例經造影證實為漏斗型，行封堵治療，另1例改行外科手術。1例合并VSD者因VSD>10mm改行外科手術。超聲估測肺動脈收縮壓>70mmHg的36例患者中，32例成功封堵，其中14例高海拔組患者均封堵成功，低海拔組中3例行試封堵后肺動脈壓無下降(其中1例術中咯血)，放棄治療，1例合并ASD者超聲估測肺動脈收縮壓>140mmHg，PDA分流以右向左為主并出現右心擴大及右室肥厚，血氧飽和度為81%，放棄治療。

2.3 術后TTE檢查及隨訪結果

2.3.1 左室內徑及收縮功能 346例患者術后3~5d左心室舒張末期內徑(LVED)較術前縮小，由48.3±9.9mm降至43.0±7.9mm，差異有統計學意義。左室射血分數(LVEF)由術前64.6%±4.2%降至57.7%±6.2%，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。LVEF術前與術后的差值在低海拔組為2.0%±4.5%，高海拔組為6.8%±6.7%(P<0.05)，兩組差異有統計學意義，高海拔組降低更為明顯。LVEF降至50%以下者19例，低海拔組5例(占2.1%)，均無自覺癥狀，3例術后3個月時恢復正常，1例6個月時恢復正常，1例失訪，高海拔組14例(占12.2%)，其中2例訴活動量加大后疲乏，未予藥物治療。隨后篩查時隨訪了7例西藏那曲地區患者，術后1~3個月6例LVEF恢復正常，1例仍低于50%。

表2 PDA患者封堵術前后左室內徑及射血分數比較Tab.2 Comparison of LVED and LVEF of patients with PDA pre- and postoperation

2.3.2 肺動脈收縮壓 術后患者肺動脈收縮壓明顯下降，高海拔組從術前60.1±16.8mmHg降至術后38.7±5.5mmHg，低海拔組從術前56.2±17.3mmHg降至術后34.0±11.8mmHg，術前肺動脈收縮壓>70mmHg且完成封堵的32例患者術后肺動脈收縮壓下降均>30mmHg。

2.3.3 殘余分流 346例患者術后復查見封堵器位置、形態良好，未見移位。出現殘余分流者13例，高海拔組8例(7.1%)，其中2例分流速度大于2.5m/s，低海拔組5例(2.1%)，分流速度均小于2.5m/s。13例均未見血紅蛋白尿等溶血反應發生，但8例高海拔組中6例發生單純血小板減少癥(血小板降至50×109/L)，其中5例經輸注血小板好轉，1例殘余分流速度大于2.5m/s的患者合并上消化道大出血，多次輸注血小板后不能控制出血，行外科手術取傘并結扎動脈導管后血小板升至正常范圍(圖1)。13例存在殘余分流者3個月后復查時7例殘余分流消失，3例仍可見殘余分流，另有3例失訪。

2.3.4 左肺動脈和降主動脈梗阻現象 低海拔組1例患者左肺動脈血流速度達到2.6m/s。封堵傘較大且超過降主動脈內徑50%者高海拔組9例(8.0%)，低海拔組3例(1.3%)，11例經導管測量降主動脈跨狹窄處壓差小于10mmHg，超聲測量降主動脈血流速度在2m/s以內；1例高海拔組壓差為15mmHg，降主動脈血流速度增快(2.8m/s)，術后6個月隨訪時無明顯變化(圖2)。

圖1 PDA封堵術后殘余分流，分流速度大于2.5m/sFig.1 The velocity of residual shunt is more than 2.5m/s of patient with PDA after operation

圖2 PDA封堵傘(超過降主動脈內徑50%)Fig.2 The occluder of PDA (large and more than 50% of the diameter of descending aorta)A. X-ray image; B. Echocardiographic image

3 討 論

PDA是常見的先天性心臟病之一，每2500~5000名存活新生兒中即可發生1例。PDA的病因尚未完全知曉，目前認為有3種，即早產及缺氧、感染及遺傳、高原低氧分壓。高原移居者后代PDA發病率較高，海拔至4500m以上時PDA發病率較沿海居民高30倍[7]。隨著患兒年齡的增長，PDA可導致左心室容量負荷增加，若血流動力學長期未得到改善，可逐漸出現肺動脈高壓，當出現阻力性肺動脈高壓時常危及生命，并喪失手術治療機會。高海拔地區居民肺動脈壓本身就高于低海拔地區，即使動脈導管不大，也可以早期出現肺動脈高壓。因此對高海拔地區患者的治療尤為重要。根據PDA介入治療中國專家共識，PDA一經診斷就必須進行治療，而且大多能夠通過介入方法治愈[1]。在PDA介入治療術前篩選、術中監測及術后隨訪中超聲心動圖均可發揮無可替代的作用。

介入治療術前，TTE可以提供翔實的信息，為手術的成功提供保障。①觀察PDA形態：對TTE診斷為窗型PDA應進行多角度、多切面觀察，特別是胸骨上窩切面，其對PDA形態的判斷與造影的結果十分接近，同時可結合血流動力學情況進行分析，為術者提供更為準確的信息；②測量PDA直徑及長度：對于管型、漏斗型PDA應分別測量其肺動脈側、主動脈側直徑，如PDA形態短小、粗大，主動脈側直徑過大(>26mm)，則不宜進行介入治療；③篩查合并畸形：本組病例合并畸形發生率為8.5%，術前TTE篩選避免了二次手術，特別是可為合并主動脈瓣病變、主動脈縮窄患者手術方案的選擇提供參考。④評估肺動脈壓：根據三尖瓣反流可估測肺動脈收縮壓或根據肺動脈瓣反流估測肺動脈平均壓，對于重度肺動脈高壓患者應結合PDA分流速度、左右心室比例及血氣分析結果進行綜合判斷，必要時行右心導管檢查及試封堵治療。本研究高海拔組中肺動脈收縮壓>70mmHg的14例均成功行封堵治療，其中3例重度肺動脈高壓并出現雙向分流者亦成功封堵，術后肺動脈壓明顯下降，提示高海拔地區居民肺動脈壓本身就高于低海拔地區居民，肺動脈高壓出現較早，因此對高海拔地區患者是否處于動力型肺動脈高壓階段的評價尤為重要，可以為治療提供可靠信息，同時提示高海拔地區PDA患者應盡早治療。

介入治療術中TTE可以觀察封堵器到位后是否有殘余分流，分流束寬度及速度，從而避免多次造影，減少患者(特別是年齡較小的患兒)的輻照量，減輕腎功能損害。本組中1例殘余分流速度大于2.5m/s者最終行外科取傘治療，提示應重視對術中殘余分流速度的測量，必要時建議術者更換較大型號封堵器，同時可延長封堵器釋放前的等待時間以進一步觀察。高海拔組患者出現術后殘余分流者均未見溶血發生，但出現血小板減少癥，低海拔組未見血小板減少癥，此種現象是否與民族、地域或封堵器材相關尚不明確，有待進一步研究。對于封堵器較大者，可通過胸骨上窩切面觀察封堵器是否超過降主動脈直徑的50%，并測量降主動脈內血流速度，對于血流速度明顯增快者可進一步行導管測壓。受海拔高度的影響，高海拔地區患者未閉的導管直徑常較大，加之患者年齡小、動脈彈性較大，選擇封堵傘直徑也常偏大，封堵器超過降主動脈直徑50%及發生殘余分流的比例明顯高于低海拔地區患者，因此對高海拔地區患者應加強封堵術中的超聲監測。

本組患者術后左室內徑明顯縮小，考慮為左心室容量負荷明顯減低所致；術后低海拔組與高海拔組患者LVEF均降低，且高海拔組LVEF降低更為明顯，其中有19例LVEF低于50%。代政學等[8]曾對68例成人PDA封堵術前后左室容積和LVEF進行研究，發現術后早期(5d)患者LVEF略有下降但仍在正常范圍內，并指出這種變化與PDA分流量、肺動脈壓力及年齡等諸多因素有關。滿榮海[9]研究發現65例PDA封堵術后早期(2d)LVEF較術前均有不同程度下降，其中4例(3例為成人)LVEF低于50%，且出現心功能不全癥狀，給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑等藥物治療后緩解。高含等[10]應用斑點追蹤成像技術評價PDA患者右室收縮功能，發現單純PDA患者右室收縮功能減低，合并肺動脈高壓者右室收縮功能明顯減低。本研究高海拔組PDA封堵術后LVEF<50%的發生率明顯高于低海拔組，這種現象是否與高海拔地區患者肺動脈壓偏高、PDA較為粗大及患者右室功能減低等因素有關尚需進一步擴大樣本量進行研究。

本研究在PDA介入治療術后及隨訪中應用TTE觀察了封堵器的位置及形態、有無殘余分流或再通、有無左肺動脈和降主動脈梗阻等并發癥發生，為臨床治療提供了大量有價值的信息，在術后并發癥的檢出中發揮了重要作用。特別值得注意的是，在術后隨訪中對于殘余分流或降主動脈梗阻的患者應加強TTE跟蹤，密切觀察患者有無癥狀及生長發育狀況。

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