低級(jí)別幕上腦動(dòng)靜脈畸形顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)栓塞的療效對(duì)比

李 征，李宗正(.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004;.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

腦動(dòng)靜脈畸形(bAVM)是最常見的腦血管畸形［1］，好發(fā)于青壯年，可引起顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、頭痛和神經(jīng)功能障礙癥狀，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量和生命安全。筆者通過對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科2004年1月～2011年6月間應(yīng)用顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療48例低級(jí)別幕上腦動(dòng)靜脈畸形患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)兩種治療方法的療效進(jìn)行對(duì)比，為低級(jí)別幕上腦動(dòng)靜脈畸形臨床治療方法的選擇提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科2004年 1月～2011年6月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)院診治的腦動(dòng)靜脈畸形患者，共48例納入本研究。顯微外科手術(shù)組共27例，其中男18例，女9例，平均年齡(36.4±17.19)歲;血管內(nèi)栓塞組21例，其中男13例，女8例，平均年齡(32.9±9.16)歲。

1.2 臨床癥狀:顱內(nèi)出血是最常見的臨床首發(fā)癥狀，包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血;頭痛可分為單純性頭痛和顱內(nèi)出血導(dǎo)致的頭痛，其中多數(shù)是因顱內(nèi)出血引起;癲癇發(fā)作包括大發(fā)作、小發(fā)作和局限性發(fā)作;神經(jīng)功能障礙包括肢體偏癱或語(yǔ)言功能障礙。兩組患者入院時(shí)臨床首發(fā)癥狀詳見表1。

表1 患者入院時(shí)臨床首發(fā)癥狀的情況［例(%)］

1.3 治療方法:顯微外科手術(shù):所有患者均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)不同部位采取不同體位及切口。開顱血腫清除后尋找畸形血管團(tuán)，辨清供血?jiǎng)用}及引流靜脈，按照先切斷供血?jiǎng)用}，最后切斷引流靜脈的原則切除畸形血管團(tuán)。血管內(nèi)栓塞:所有患者栓塞前均行經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，明確腦動(dòng)靜脈畸形的位置、大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈的情況后，將微導(dǎo)管選擇性插入畸形血管團(tuán)的主要供血?jiǎng)用}內(nèi)，在無(wú)正常穿支血管存在的情況下緩慢注膠予以栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)于兩種治療方法平均住院日的比較采用t檢驗(yàn);術(shù)后2周臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的預(yù)后情況比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均住院日:顯微外科手術(shù)治療組平均住院日(26.52± 9.96)d，血管內(nèi)栓塞治療組平均住院日(16.86±5.34)d，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.2 術(shù)后2周臨床癥狀改善情況:臨床癥狀改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善情況的比較［例(%)］

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:并發(fā)癥包括:死亡、偏癱、失語(yǔ)、顱內(nèi)感染、顱神經(jīng)功能障礙。兩組并發(fā)癥的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥的比較［例(%)］

2.4 術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況:預(yù)后情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組預(yù)后情況的比較［例(%)］

3 討論

bAVM是一種胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，其結(jié)構(gòu)主要包括供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈三部分;血管壁多由纖維組織構(gòu)成，偶有平滑肌纖維，多無(wú)彈力層，易破裂出血，危及患者的生命。一般認(rèn)為，bAVM的發(fā)病率約為0.001%～0.52%［1］，好發(fā)年齡為20～40歲，男女發(fā)病率約2∶1。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)出血者約占52%～77%，癲癇發(fā)作者約占15%～47%，頭痛者約占13%～36%，神經(jīng)功能障礙者少于10%［2］。

bAVM的治療目的是完全切除或閉塞畸形血管團(tuán)，消除盜血等異常血流，保護(hù)腦神經(jīng)功能免受損害［3］。目前bAVM的治療主要包括顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞、立體定向放射治療及綜合療法，或隨訪觀察、對(duì)癥治療。手術(shù)治療是bAVM最經(jīng)典的治療方法，尤其對(duì)于急性出血導(dǎo)致血腫形成的患者，急診手術(shù)清除血腫并切除畸形血管團(tuán)是理想的手術(shù)方式，可做到盡早清除血腫、解除占位效應(yīng)和顱內(nèi)高壓，挽救患者生命和神經(jīng)功能，為患者后期治療奠定基礎(chǔ)［4］。但術(shù)前診斷的困難及對(duì)供血?jiǎng)用}、引流靜脈的認(rèn)識(shí)不清，使得清除血腫的同時(shí)行畸形團(tuán)切除風(fēng)險(xiǎn)較高，且不易完全切除，殘留畸形團(tuán)成為術(shù)后再出血的主要危險(xiǎn)因素。

在傳統(tǒng)治療中，血管內(nèi)栓塞常作為手術(shù)或放射治療的重要輔助方法，而近年來(lái)，一些學(xué)者開始提出治愈性栓塞的概念，即以完全閉塞病灶為治療目的的治療方法［5］。尤其對(duì)于小型bAVM、單支供血bAVM或S～M分級(jí)Ⅲ級(jí)以下的病例，追求一期完全栓塞是有可能的。

腦動(dòng)靜脈畸形位于幕上者占90.8%，位于幕下者占9.2%。幕上腦動(dòng)靜脈畸形作為bAVM治療的主體，相比于幕下腦動(dòng)靜脈畸形而言，其出血概率較低。在治療方法的選擇上，幕下腦動(dòng)靜脈畸形更多取決于畸形的位置:位于小腦者首選手術(shù)切除，位于腦干者首選保守治療;而幕上腦動(dòng)靜脈畸形則以最大程度降低治療風(fēng)險(xiǎn)并獲得最佳治療效果為原則，尤其對(duì)于低級(jí)別幕上腦動(dòng)靜脈畸形，顯微外科手術(shù)及血管內(nèi)栓塞均可作為其首選的治療方法。兩者各有利弊:單一顯微外科手術(shù)治療對(duì)患者術(shù)前一般情況要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，所需恢復(fù)周期較長(zhǎng)，但術(shù)中多能達(dá)到全切，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，且花費(fèi)較少;而單一血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，所需恢復(fù)周期短，但多為部分栓塞，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且花費(fèi)較高。

本組病例資料提示，對(duì)于低級(jí)別幕上腦動(dòng)靜脈畸形，顯微外科手術(shù)治療組平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)栓塞治療組，而對(duì)于臨床癥狀改善及預(yù)后情況，兩種治療方法無(wú)顯著差異。

綜上所述，對(duì)于低級(jí)別幕上腦動(dòng)靜脈畸形患者，選擇治療方案時(shí)不應(yīng)局限于顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞何者更好，而應(yīng)該結(jié)合患者的一般情況、首發(fā)癥狀、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)優(yōu)勢(shì)、患者及其監(jiān)護(hù)人的經(jīng)濟(jì)承受能力等進(jìn)行綜合考慮。

［1］ Robert M，F(xiàn)riedlander MD.Arteriovenousmalformations of the brain［J］.N Engl Med，2007，356(26):2704.

［2］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.湖北:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:807－825.

［3］ 白如林，黃承光，陳懷瑞，等.腦動(dòng)靜脈畸形治療的目標(biāo)及策略［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(8):467.

［4］ Katsaridis V，PapagiannakiC，Aimar E.Curative embolization of cerebral arteriovenousmalformations(AVMs)with Onyx in 101 patients.Neuroradiology，2008，50(7):589.

［5］ Pan JW，Zhou HJ，Zhan RY，et al.Supratentorial Brain AVM Embolization with Onyx－18 and Post－Embolization Management.A Single－Center Experience.Interv Neuroradiol，2009，15(3):275.