應(yīng)用輸尿管鏡微創(chuàng)治療尿道損傷12例報(bào)告

陶維雄，李輝明，王 進(jìn)，顧 鵬，彭 偉

尿道損傷是泌尿系創(chuàng)傷中常見的急癥之一。本院2008年3月～2011年10月共收治尿道損傷患者12例，應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)微創(chuàng)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例均為男性;年齡31～62歲，平均47歲。道路交通傷7例，后尿道損傷，合并骨盆骨折，直腸指診可觸及血腫或有前列腺浮動(dòng)感;前尿道球部損傷5例，均為騎跨傷。本組12例入院時(shí)均有尿道口溢血，受傷時(shí)間約1～14h，門診導(dǎo)尿均失敗，其中3例入院時(shí)呈休克狀態(tài)，經(jīng)積極抗休克治療，生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

2 治療方法 腰麻成功后，患者取截石位。Wolf F9.8/8輸尿管鏡插入尿道，直視下推進(jìn)到尿道斷端血腫處，灌注泵低壓沖洗并清除血凝塊，找到近端后，置入斑馬導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡順利進(jìn)入膀胱，保留導(dǎo)絲撤鏡，F(xiàn)18-20號(hào)Foley導(dǎo)尿管正中戳孔引入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過斷端進(jìn)入膀胱，充盈氣囊固定導(dǎo)尿管并拔出導(dǎo)絲;若尿道斷端分離較遠(yuǎn)，視野不清，導(dǎo)絲無法進(jìn)入尿道近端時(shí)，需采用膀胱穿刺造瘺套管于恥骨聯(lián)合上方刺入膀胱，拔出針芯，留置套管(Trocar)，經(jīng)Trocar鞘置入Wolf F9.8/8輸尿管鏡觀察，找到尿道內(nèi)口，用斑馬導(dǎo)絲自尿道內(nèi)口插入尿道斷端。同時(shí)撤出輸尿管鏡經(jīng)尿道外口再次插入尿道直至損傷部位，灌注泵低壓沖洗保持視野清晰，見到斑馬導(dǎo)絲從尿道斷端出來后用異物鉗將導(dǎo)絲拉出尿道口，同樣的方法將導(dǎo)尿管導(dǎo)入膀胱，必要時(shí)需肛診輔助導(dǎo)尿管越過斷端。留置膀胱造瘺管，術(shù)后采用紗布結(jié)牽引導(dǎo)尿管24h，術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～4周，拔除導(dǎo)尿管后，若排尿通暢，第2天拔除膀胱造瘺管。對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折、不穩(wěn)定骨盆骨折等需手術(shù)固定治療的患者或不能擺截石位患者均排除在本手術(shù)之外，僅臨時(shí)行膀胱穿刺造瘺，Ⅱ期手術(shù)修復(fù)尿道。

3 結(jié)果 本組均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間20～45min，平均30min。術(shù)后常規(guī)尿道擴(kuò)張6～8次，每周1次，隨訪6～12個(gè)月，2例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)尿線變細(xì)，繼續(xù)間歇予以尿道擴(kuò)張治療后癥狀緩解，6～12個(gè)月患者最大尿流率15～24ml/s，平均21.4ml/s。無尿瘺、尿失禁及陰莖勃起功能障礙。

討 論

尿道損傷治療方法的選擇在泌尿系創(chuàng)傷中爭(zhēng)議最多，具體可分為急診尿道修補(bǔ)、端-端吻合術(shù)、Ⅰ期尿道會(huì)師牽引術(shù)、膀胱造瘺Ⅱ期尿道修補(bǔ)以及窺視下尿道內(nèi)會(huì)師術(shù)。早期局部治療的目的包括恢復(fù)尿道連續(xù)性，引流膀胱尿液，徹底引流尿外滲［1］。

隨著腔內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，采用內(nèi)鏡技術(shù)治療尿道損傷的優(yōu)勢(shì)越來越明顯。Healy等［2］采用腔內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷，發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡下尿道修復(fù)并未增加患者陽(yáng)痿、尿道狹窄及尿失禁的發(fā)生率，認(rèn)為該方式簡(jiǎn)單無創(chuàng)，即使操作不成功也不影響開放性手術(shù)的處理時(shí)機(jī)。Olapade-olaopa等［3］觀察14例急性尿道損傷患者，其中13例成功實(shí)行腔內(nèi)鏡下尿道會(huì)師修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪無尿失禁及勃起功能障礙，其中2例尿道狹窄需要定期行尿道擴(kuò)張治療，從而最大限度地減少了手術(shù)帶來的痛苦，認(rèn)為該術(shù)式值得推廣。本組12例均采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)微創(chuàng)治療尿道損傷并獲得成功，輸尿管鏡下處理尿道損傷，不僅能有效清除尿道斷端血凝塊，保持視野清晰，并且不易損傷尿道及前列腺周圍神經(jīng)血管束，減少了手術(shù)對(duì)術(shù)后性功能的影響。手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，術(shù)中副損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。本組12例中有7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷端分離較遠(yuǎn)，斑馬導(dǎo)絲無法通過斷端進(jìn)入膀胱，此時(shí)通過恥骨上膀胱造瘺Trocar經(jīng)尿道內(nèi)口順行置入斑馬導(dǎo)絲來識(shí)別近端，從而避免盲目進(jìn)鏡，加重?fù)p傷。本組病例均成功施行輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)，療效較滿意，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:852－853.

［2］Healy CE，Leonard DS，Cahill R，et al.Primary endourologic realignment of complete posterior urethral disruption［J］.Ir Med J，2007，100(6):488－489.

［3］Olapade－olaopa EO，Atalabi OM，Adekanve AO，et al.Early endoscopic realignment of traumatic anterior and posterior urethral disruptions under caudal anaesthesia:a 5－year review［J］.Int J Clin Pract，2010，64(1):6－12.