探析電子病歷的集成與應用

杜康平

（赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

現階段，電子病歷是信息化醫療體系建設的一項重要內容，其原因主要包括兩方面：首先，信息化醫療體系建設已形成一定規模，電子醫療系統像HIS、PACS和LIS等已經建成投入使用；其次，醫院各系統中都有HIS、PACS和LIS信息.在實際操作過程中，人們迫切要求一切以患者為主，規范收集患者的臨床醫療信息.所以，我們必須要重點研究這方面內容，同時積極尋找應用機遇，及時發現問題所在，切實建立功能齊全、規范完善的電子病歷系統.

1 電子病歷的概念

在探討電子病歷發展歷史前，我們必須要理解其具體概念.近些年來，隨著信息技術快速發展，電子病歷研發應用水平不斷提高，人們在電子病歷認識方面進一步深化.從國內外研究情況來看，關于電子病歷概念和含義界定多種多樣，包括電子健康記錄、電子病案、EHR、EMR、CPR等.然而經過長期發展演變，尤其是最近幾年，電子病歷概念逐漸解釋為電子健康記錄，而且在國際上逐漸得到廣泛認同，形成較為統一的概念.

根據美國醫學研究院的概念解釋，電子病歷指的是通過電子信息技術對個人一生的身體健康狀況以及醫療信息進行管理，它代替了原來的紙質病歷，成為醫療信息的主要來源，從而滿足醫療診斷需求，便于管理.

該概念主要突出了電子病歷信息的范圍限制：在內容方面，它除了記錄個人醫療診斷信息外，還記錄了體檢、免疫等身體健康信息；在時間方面，它包含了個人一生的身體健康信息.另外，概念突出電子病歷作用在于滿足病歷信息使用各方面需要，提供紙質病歷不能實現的服務.

2 電子病歷的集成

電子病歷主要有兩種集成方式，一是界面整合，即醫護人員可以在操作界面上直接執行全部指令；二是數據整合，即在病歷編輯時，實現數據信息資源交互共享.只有這兩種功能同時實現，電子病歷才算是真正集成.

2.1 界面的整合

錄入的醫囑信息主要包括五項內容，包括藥物、醫療診斷、身體檢查、文檔信息、檢驗結果.這些錄入信息統一添加到電子病歷操作界面上，便于醫生把醫囑信息快速準確錄入.在核對醫囑進行開單時，可以直接錄入有關文檔信息，通過電子信息技術進行開單申請，從而代替原來的紙張表格.

檢查和檢驗的主要對象是患者，醫生可以通過醫囑錄入操作界面快速查找已經完成檢查和檢驗的患者信息.檢查欄目應具備直接查詢功能，顯示有關圖像數據，例如PACS系統中的內鏡檢查、病理、超聲、放射等；而檢驗欄目要提供患者具體檢驗環節的數據信息，通過圖形顯示數據變化.

病歷文檔編寫要體現文字書寫作用：入院治療記錄、病情發展記錄、申請同意書、手術操作記錄、康復出院記錄等.而在醫院科室中要設置相應醫科的體檢記錄、入院治療記錄、第一次病情記錄案例、特殊字符插入功能、檔案復制移動以及文檔信息保存.

電子病案首頁要提供統一的操作界面，顯示不同的病案信息，發布填寫項目內容以及具體時間，方便患者出院后直接從首頁下載打印.

2.2 數據的整合

數據整合主要是把HIS、PACS和LIS等系統中的數據融入到電子病歷系統中.整合HIS系統數據的病歷書寫，尤其是記錄入院信息時，很多時候都采用患者的基本信息.而電子病歷平臺上的入院信息記錄，直接從HIS數據庫中提取患者基本信息，大大減輕醫生病歷書寫負擔，并且有利于信息交流溝通.在病歷書寫中整合檢驗數據，需要提取有關檢驗結果數據（特別是結果呈陽性的患者信息）.而在記錄入院信息和進行輔助檢查時，要收集入院前門診檢驗的患者數據，這對這些檢驗數據，電子病歷可以進行直接導入應用.

在整合手術數據記錄方面，電子病歷按照手術單據要求以及實際完成情況，把有關數據直接導入信息平臺.這樣一來，醫生主要負責對手術操作過程進行描述.只要把整合的主訴數據和診斷數據錄入一次，系統就會自動收集入院記錄書寫信息、檢驗單信息等，同時界面具體欄目中會顯示出來.我們看到，電子病歷集成系統把原來分散的數據信息整合起來，形成一個有機整體，同時可以自由傳輸：首先，電子病案首頁添加了HIS系統數據.在電子病案首頁上，很多HIS系統數據被重復添加，例如患者個人基本信息、醫療費用、手術操作信息、患者轉科治療等.電子病歷兼容了全部有關信息，醫生不必自己錄入就可由系統自動收集數據.其次，普通體檢表、?？茩z查表結構樣本設置，這樣便于醫生錄入信息，同時可以保證選擇操作標準規范.

3 電子病歷的運用

電子病歷根本作用在于支持臨床醫療決策.一般來說，臨床醫療決策系統功能包括計算機信息提示、臨床操作指導、醫囑數據包、病人信息包、醫療文檔樣本、臨床使用工具、測量工具以及診斷支持.臨床醫療決策主要依靠三大要素支持，即最佳臨床理論知識、高使用效率、臨床醫療決策方法改進.而臨床操作指導的作用是規范醫療活動，它是系統開發的用來描述操作的標準化工具，幫助醫生和患者在具體條件下合理開展醫療保健活動.

電子病歷為臨床操作指導提供良好運行空間，有利于“循證醫療”更好形成發展.另外，系統數據庫對來自不同系統的患者信息進行分析處理，為改進臨床操作方法提供重要借鑒，開拓新的臨床醫療渠道.

4 電子病歷集成與運用的整合實現

病歷的電子化過程主要分為四個階段，即紙質檔案（未經數字化處理）；設備傳輸（無法查找的信息）；計算機操作管理（規范格式和不規范內容）；系統識別（規范的格式和內容）；電子健康記錄數據可以通過不同記錄系統自由傳輸，全部系統都采用統一代碼，計算機會自動驗證，不用轉換格式或者重新定義語言.電子病歷綜合功能基本形成于該階段.而在運行電子健康記錄和電子病歷過程中，我們不僅會遇到一些信息技術難題，還會受到其他各方面因素影響，如資金、政策、思想觀念、人力資源等.

實際上，EMR和HER系統運行中遇到的困難大部分不是技術層面的.比如，電子健康記錄信息資源共享以及具體服務對象；系統工程的組織、運營以及有關合作機制；HER系統信息權限管理控制；計算機客戶端查找個人信息的范圍和要求；個人隱私保護和密保措施；來自不同HER系統的有效信息保證；醫療衛生、科技研發、資源管理領域中，個人健康信息再利用的規范要求，以及相應的監督處罰措施和責任追究機制等.另外，還有很多潛在風險隱患有待我們及時發現處理.

顯而易見的是，運行電子病歷和電子健康記錄系統需要強大的技術支持，以及信息應用規范標準，不僅要有統一的研發標準，還包括具體信息樣本、文檔格式、傳輸途徑、代碼規范、專業語言描述.而HER系統實施關鍵在于建立相應的法律制度規范，相關部門應抓住HER系統建設契機，促進新醫改深化發展，切實完善醫療服務體系，提高工作效率.針對電子病歷、電子健康記錄系統建設工程的組織、運營以及投資、有關參與主體問題進行深入探究，從政策上保障EMR系統和EHR系統建設順利進行.

5 結論

電子病歷具有紙質病歷無法比擬的優點，不僅體現了病歷本身的進步，也反映了整個醫療體系的信息化水平不斷提高.電子病歷系統可以極大提高醫療服務水平，保證醫療系統高效運行.當然，電子病歷系統建設是一個長期艱巨的工程，目前，我們應致力于推動臨床醫療信息系統建設發展，同時還要全面系統研究電子病歷，形成一套可行方案.而從總體上看，在必要前提下可以運行電子病歷共享項目，從而推動醫療體系信息化建設深化發展.

〔1〕薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理，2005，25（2）.

〔2〕周麗君.電子病歷系統的集成和建設[J].中國醫療設備，2012，27（1）.

〔3〕錢慧英.電子病歷的集成及應用[J].中國數字醫學，2007,2（1）.

〔4〕劉丹紅.電子病歷及其應用概述[J].中國衛生質量管理，2010,17（4）.

〔5〕龐輝.電子病歷發展障礙的分析與對策[J].醫學信息（上旬刊），2010,23(6).