日本醫藥分業實施路徑分析及對我國的啟示

陳致遠

（中國藥科大學藥學院 南京 211198）

“以藥養醫”是指醫療機構在藥品進價的基礎上加價一定比例再出售藥品，以獲取藥品銷售收入，補償醫療機構經營成本，維持醫療機構正常運轉，是我國現有的醫療機構經濟補償機制。“以藥養醫”的最大特點就是醫藥不分家，醫療機構靠銷售藥品獲取利潤，在醫療機構逐利動機下，“濫用藥、大處方”等不合理用藥現象較為嚴重，浪費了有限的醫療衛生資源。

2012年2月，衛生部部長在全國衛生工作會議上強調，“十二五”期間必須理順補償機制，全面取消“以藥養醫”，推進醫藥分業改革，抑制藥品濫用行為，以控制醫藥費用不合理上漲。

如何有效破除“以藥養醫”，推進醫藥分業改革的實施？為探索上述問題的解決路徑，本文對日本醫藥分業改革歷程進行分析，評價其分業政策實施效果，為我國推進醫藥分業改革提供借鑒。

1 日本醫藥分業改革概述

1.1 日本“以藥養醫”的成因分析

第二次世界大戰后，日本百業待興，日本政府為保證藥品供應，實施“90%銷量價格線”（90% bulk-line method）的藥品定價方式，這種定價方式是指醫療機構采購藥品時可以與批發商議價，因此藥品采購價各不相同，法定價格的制定方式為對某一藥品的采購量按采購價格由低到高排序，當累計到90%的總銷售量時，將該價格確定為法定價格[1]。

由于醫療機構采購藥品時可以與批發商協商價格，批發商會給予醫療機構較低的采購價，然后醫療機構按照較高的法定價格賣出藥品，從而形成采購價與法定價之間的藥價差異。

在該藥品定價方式下，醫療機構只要控制總銷售量10%的高價藥品價格，就可以保證法定價格一直保持在高位，剩余90%的藥品銷售都可以取得額外利益，因此醫療機構和醫師有動力開處方從中獲取利益，從而形成日本特色的“以藥養醫”模式。

1.2 日本醫藥分業改革的階段劃分

正是由于“以藥養醫”的諸多危害，第二次世界大戰后日本政府開始推進醫藥分業改革，按照改革過程中政策頒布特點和期間醫藥分業進展，筆者將日本醫藥分業改革歷程劃分為如下3個階段，以便于對各個時期的政策特點和實施效果進行評價（表1）。

表1 日本醫藥分業改革歷程劃分

根據筆者對日本醫藥分業改革歷程的階段劃分，本文擬按歷史分析方法對日本各時期醫藥分業改革政策特點和改革效果進行評價，從中汲取分業改革的若干經驗，以為我國“十二五”期間推進醫藥分業改革提供政策借鑒。

2 日本醫藥分業改革路徑分析評價

2.1 第一階段（1956-1974年）改革分析

1956年，日本政府修訂了《藥師法》和《醫師法》，在法規上明確了醫藥分業制度，但當時的《醫師法》第22條規定醫師可以調配處方，此政策漏洞導致醫藥分業形同虛設。

在醫療服務價格方面，日本醫療服務價格由政府制定，1970-1974年全行業平均價格指數上漲11.34%，而醫療服務價格指數僅上漲3.64%，醫師診療報酬基本保持不變，導致醫師的醫療服務價值無法體現。

而80年代前，日本的藥價差異高達40%，成為醫師收入的重要來源。由于醫藥分業后醫師利益受到侵犯，遭到了醫師的強烈反對，導致此間的醫藥分業改革以失敗告終。

2.2 第二階段（1974-1992年）改革分析

第二階段日本醫藥分業改革有所推進，主要體現在提高醫師診療報酬和改革藥品定價方式兩個方面，但醫藥分業改革并未如期推進。

2.2.1 政策特點

1） 提高醫師診療報酬，設置誘導機制

1974年，日本政府首次將醫師處方報酬由原來的10個點大幅提升至50個點（1點=10日元），提高醫師收入，因此日本醫藥界將1974年視為醫藥分業元年。后又不斷提高診療報酬，以獲取醫師對實施醫藥分業改革的支持。

醫藥分業首先是從形式上將藥房和醫療機構分開，通過鼓勵醫師開院外處方，患者到醫療機構以外的社會藥房購藥，從而將看病的診療活動與用藥活動分開。因此，為誘導醫師院外處方，日本政府對院內處方和院外處方設置了不同的診療報酬點數，通過此種方式誘導醫師提高院外處方比例（表2）。

表2 醫師院內處方和院外處方診療報酬點數比較

2） 改革藥品定價方式

由于“90%銷量價格線”藥品定價方式容易被醫療機構和生產廠商控制，日本政府于1982年對藥品定價方式進行改革，將該定價方法修訂為“81%銷量價格線”，并每3年進行1次調整[2]。新的藥品定價方式降低了藥品價格，整個80年代藥品價格累計降幅達到50%，但據統計醫療機構，仍有20%以上的藥價差異收入。

2.2.2 政策效果

雖然1974年以來醫師診療報酬大幅提高，但由于藥品定價方式的缺陷導致藥價差異仍然存在，醫療機構為應對政府醫藥分業改革，開始與醫院周圍的藥店（門前店）勾結，由醫師開出處方并建議患者持處方到這些門前店取藥，藥品銷售利益由醫院與門前店共享。雖然此間日本醫療機構院外處方比例由1986年的10%提高到12%，但由于諸多門前店的存在，導致醫藥分業并未取得預期效果[3]。

2.3 第三階段（1992年至今）改革分析

1992年后，日本醫藥分業改革政策發生一定變化，主要表現在繼續提高醫師診療報酬，并改變藥品定價方式，逐步縮小藥價差異，從而實現醫藥分業的成功推進。

2.3.1 政策特點

1） 提高醫師診療報酬

90年代后，日本政府繼續提高醫師診療報酬，1992-2010年醫師診療報酬累計提高17.55%，進一步取得醫師對醫藥分業改革的支持。

2） 控制藥價差異

1992年起，日本政府全面改定藥品定價方式，在藥價調查的基礎上實行加權平均定價法，并嚴格控制藥價差異空間，新的降價方式是：

表3 1992-2010年日本醫師診療報酬提高比例

（1） 調查一級批發價：政府每年9月份針對所有一級批發商和部分醫院、藥房調查藥品批發價格，從而確定一個加權平均價。生物制劑（血液制品）、中藥與部分低價藥不納入加權平均定價范圍。

（2） 在原法定價格基礎上確定一個適當的加價率，并每2年調整1次，加價率已由1992年的15%下降到2000年的2%。

（3） 計算新的法定價格：新的法定價格=加權平均價×（1+消費稅）+原法定價格×加價率

在藥品加權定價方式下，醫療機構、批發商、生產商間的博弈就此展開。隨著藥品加價率的不斷下調，醫療機構收入來源被壓縮，因此醫療機構會壓低批發商價格，獲取利潤空間，而批發商價格下調又體現在下一輪降價周期中，從而實現藥品價格的動態下降。

2.3.2 政策效果

日本在1992年后的醫藥分業改革政策由80年代提高醫師診療報酬和降低藥品價格轉向提高醫師診療報酬并控制藥品價格差異，隨著藥品價格差異的逐步縮小，醫療機構運營成本變得難以維系，醫療機構院外處方比例也隨著藥品價格差異的縮小而逐步提升，到2008年日本醫療機構處方外流比例已經達到60%，說明此間醫藥分業政策取得了預期效果。

3 日本醫藥分業改革對我國的啟示

通過日本醫藥分業改革由失敗到成功的歷程分析，筆者認為提高醫師診療報酬和控制藥品價格差異兩個關鍵性政策是醫藥分業成功推進的重要原因，對當前我國推進醫藥分業改革具有十分重要的借鑒意義。

3.1 體現醫師的合理勞動價值

鑒于疾病診治的高度專業性，患者通常會遵照醫囑治療疾病，醫師處方對患者的診療行為具有決定性作用，醫師在利益誘惑下容易產生過度處方等行為，而醫藥分業改革的出發點則是抑制過度醫療等不合理診療行為，導致部分醫師利益受損，因此醫藥分業改革必須取得醫師的支持。

筆者通過對日本醫藥分業改革歷程的分析發現，日本自1974年開始提高醫師診療報酬后醫藥分業改革才有所突破。因此，只有醫師的勞動價值得到合理體現，才能獲取醫師對醫藥分業改革的支持。

由于我國強調醫療服務的純福利性質，對醫療服務價格進行管制，因此我國醫療服務價格基本處于凍結狀態。以《中國衛生統計年鑒》公布的全國門診平均掛號費為例，2003-2010年我國門診平均掛號費用基本保持在1.7元，醫師的勞動價值顯然無法得到合理體現，因此筆者建議適當提高醫師診療報酬，合理體現醫師的勞動價值。

3.2 控制藥品價格差異

由于藥品批發價和零售價之間存在價格差異，醫師有過度處方獲取利益的動機，是形成“以藥養醫”的重要原因，而通過消除批發價和零售價之間的價格空間，控制藥品價格差異，并給予適當激勵措施，有利于促使醫師為患者提供更合理的治療方案，促進醫師勞動價值的理性回歸。

筆者通過分析日本醫藥分業改革經驗，80年代日本醫藥分業政策以提高醫師診療報酬和降低藥品價格為主導，但政策組合并未推動醫藥分業改革，而90年代醫藥分業政策以提高醫師診療報酬和控制藥品差價差異為主導，醫藥分業取得了實質性進展。日本經驗說明單純降低藥品價格并不能對醫藥分業產生實質性影響，以控制藥品價格差異為目標的價格管理方式有助于醫藥分業的推進。

由于我國政府對醫療衛生財政投入較少，允許醫療機構在藥品批發價的基礎上順加15%出售，從而形成批發價與零售價之間的價格差異。因此筆者建議我國醫藥分業改革應當降低藥品加價空間，逐步縮小藥價差異。

4 結語

醫藥分業改革的制度設計是一項復雜的工程，其中牽扯到諸多利益相關方，醫藥分業改革的成功推進需要十分縝密的制度設計。本文通過分析日本醫藥分業改革路徑，認為提高醫師診療報酬和控制藥品價格差異是關鍵性政策因素，建議相關部門在制度設計過程中應當注重提高醫師診療報酬和控制藥品價格差異，以爭取早日實現醫藥分業，促進醫師診療行為的理性回歸。

[1] Roderick S. Pharmaceuticals - Drug pricing - Standard drug price list-New pricing method likely by year end for medicines[EB/OL]. [2012-6-23]. http://www.japanlaw.info/lawletter/oct82/sg.htm.

[2] 土井純雄. 薬価基準制度の沿革と制度の法的考察[J]. 修道法學, 2005, 28(1): 454-504.

[3] 早瀬幸俊. 醫薬分業の問題點[J]. Yakugaku Zasshi, 2003,123(3): 121-132.