慢性粒單核細胞白血病診斷的近期進展

蔣錦文綜述，吳茅 審校

(1、東陽市人民醫院檢驗中心，浙江東陽322100；2、浙江省人民醫院檢驗中心，浙江杭州310014)

慢性粒單核細胞白血病診斷的近期進展

蔣錦文1綜述，吳茅2審校

(1、東陽市人民醫院檢驗中心，浙江東陽322100；2、浙江省人民醫院檢驗中心，浙江杭州310014)

慢性粒單核細胞白血病(CMML)是一種比較少見的白血病，根據WHO分類，將其劃入(MDS/MPD)類疾病中，通過外周血及骨髓細胞形態學結合免疫表型分型、分子生物學及遺傳學特點，可以作出明確診斷。

白血病；粒單核細胞；慢性；遺傳學

慢性粒單核細胞白血病(CMML)是一種骨髓造血干細胞的克隆性疾病，FBA曾將其歸屬于骨髓增生異常綜合癥(MDS)，后考慮到其同時具有MDS和MPD的特征，又將其稱為(MDS/MPD)，變化之大，給形態工作者的診斷思路帶來一定紊亂，現綜合文獻綜述如下。

1 CMML的臨床特點及臨床表現

慢性粒單核細胞白血病(CMML)在WHO分類中，被歸類到骨髓增生異常—骨髓增殖性腫瘤(MD/MPD)[1],其表現既有骨髓病態造血的特征，同時又有骨髓增殖的特征。外周血單核細胞數量對疾病的診斷起到關鍵作用,是鑒別診斷MDS與CMML的重要界限。臨床最常見的主訴癥狀是乏力、體重減輕、發熱等，感染和出血多見于同時伴發中性粒細胞和血小板減少的病人，但較少見。發病者男性居多，男女比例(1.5～3)：1。發病的中位年齡為70歲左右，肝臟、脾臟及淋巴結是髓外累及最常見的部位。皮膚浸潤往往是疾病急性變轉化的信號[2]，提示預后較差。近年來隨著流式細胞技術的日漸成熟，細胞免疫表型也越來越多地被應用到CMML的診斷及鑒別診斷中[3]。

2 CMML的診斷及細胞形態學

2.1 CMML的WHO及國內診斷標準2001年WHO造血和淋巴細胞腫瘤分類將CMML歸類于MDS/MPD。2008年新的WHO髓系腫瘤分類將此類疾病更改為骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS／MPN)[4]。WHO診斷CMML標準：(1)持續的外周血單核細胞＞1.0×109/L；(2)Ph染色體或BCR/ ABL(-)；(3)外周血或骨髓原始粒細胞或原始單核細胞＜20%；(4)一系或多系病態造血(如無發育異常，但其他條件符合，且有以下表現者，仍可診斷為CMML：骨髓細胞有獲得性克隆性細胞遺傳學異常，或單核細胞增多已持續至少3個月，且可排除其它原因引起的單核細胞增多)。國內診斷標準參照WHO標準[5]。

2.2 CMML的分型外周血原始細胞＜5%和骨髓中原始細胞＜10%者，診斷CMML-1。外周血原始細胞5%～19%，或骨髓原始細胞10%～19%，或外周血或骨髓原始細胞＜20%或Auer小體陽性，診斷CMML-2；符合以上診斷標準且外周血嗜酸性粒細胞≥1.5×109/L者，診斷為CMML-1或CMML-2伴有嗜酸粒細胞增多。(注：診斷CMML時，原始細胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒細胞、原始單核細胞及幼稚單核細胞)。

2.3 CMML的異常細胞形態學CMML細胞形態學發育異常的特征主要表現在髓系，髓系典型病態造血為胞漿偽足狀突起，顆粒腫脹，染色質聚集，核分葉過多或分葉過少(Peiger-Heut畸形)及胞漿內出現空泡。紅系病態造血主要表現為巨幼樣變、花瓣樣核、多核、核碎裂、嗜堿性點彩及嗜多色性紅細胞。巨核系病態造血主要為小巨核細胞、也可見單圓核巨核細胞及多圓核巨核細胞。

3 CMML的分子免疫分型

由于CMML在形態上與MDS及急性單核細胞白血病很相似，即使對經驗豐富的細胞形態學專家來說，單純依靠形態學確診也有一定的困難，因此，免疫分型在CMML確診或鑒別診斷中就顯得十分重要。

王韞秀等[3]研究顯示，在14例CMML患者的成熟單核細胞中CD56和CD2的異常率表達明顯增高，分別達到42.86%、57.14%。這可作為鑒別CMML和MDS及AML-M5b及正常人的重要指標

之一。但另有文章認為CD56的異常表達并不作為CMML患者特異的診斷標志，因為MDS、急性白血病、唐氏綜合癥及一些接受過化療的患者，甚至一些反應性單核細胞增多癥的良性疾病均可見到CD56表達異常[6-8]。而CD2在CMML患者中的異常表達率明顯高于MDS、AML-M5b患者及正常人骨髓。

人造血干細胞的主要表面抗原標記為CD34和CD117，其它早期標記有CD38及HLA-DR。在有核細胞及原始細胞上的表達均較低，這與CMML的單核細胞增多主要由成熟單核細胞構成有關。另有研究認為，HLA-DR表達的減低可能是由于細胞因子的調節障礙，也可能是因為感染導致的免疫反應性損傷所致。他們在CMML及MDS等疾病診斷中的作用有待進一步研究證實。

CD14拖尾現象在CMML患者單核細胞中多見，可達到85.17%，但在MDS的單核細胞中卻少見，僅占4.17%，這可作為區分MDS以及CMML的重要指標之一[3]。CMML具有CD15表達缺失或減低現象，較正常及M5b者顯著，且CMML異常率高。CMML和MDS兩者粒細胞群均有顯著的CD13/CD11b/CD16表達規律異常。

總之，單核細胞比例增高，伴有CD2、CD56異常表達，CD14拖尾現象，CD15缺失或減低及成熟粒細胞CD13-CD11b-CD16表達規律異常對CMML診斷有重要意義。

4 CMML的遺傳學及分子生物學特點

20%～40%的CMML存在克隆性細胞遺傳學異常，包括8三體和復雜核型(3個或3個以上核型異常)[9-11]，7號染色體長臂缺失和涉及5q31-35易位，后者可激活血小板衍生生長因子受體(PDGFRβ)，并與嗜酸性粒細胞增多有關[12-14]。有人曾經發現某些CMML病人一再表現出同樣的染色體異常，結果為46 XY，der(9)t(1;9)(q11;q34)[15]。隨著分子生物學檢測技術的日新月異，很大一部分CMML患者可檢測出多種基因的突變，常出現突變的基因包括NRAS(26.0%)、RUNX1(37.1%)和TET2 (46.0%)等。JAK2 V617F基因在CMML中檢出率不高，僅在14%左右，但高于MDS(1.2%)的檢出率。

5 CMML的轉歸及預后

CMML的轉歸具有多樣性。國內黃濟舟等[16]報道18例CMML患者，其中的5例先后轉化為AML，2例為AML-M4，3例為AML-M2a。趙東赤等[17]報道1例小兒轉化為ALL。國外Akiyana[18]等首次報告1例CMML伴發結腸綠色瘤，于10個月后轉變為AML。國外有學者把CMML分為白細胞＜13×109/L的MD型和白細胞＞13×109/L的MP型，最后通過驗證得出結論，MP類型的具有更長的生存周期[19-21]。Onida等對213例CMML病人分析確定了血紅蛋白水平低于12g/dl的，PB可見幼稚細胞的，淋巴細胞計數絕對值高于2.5×109/L，BM原始細胞高于10%的病人，其生存期相對較短[22]。

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R733.72

A

1674-1129(2013)02-0149-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.02.016

蔣錦文，男，1973,9月生，溫州醫學院醫學檢驗專業，本科學歷，主管檢驗技師，細胞學方向。