燒傷合并破傷風1例

李文軍，李二紅，林國安，孟勁松

患者，男，53歲。2009￣11￣19因不慎火焰燒傷全身多處。專科情況：燒傷后第2天入院，創面分布于頭面頸、左上肢、臀部、會陰、雙下肢，總面積45%。創面大部分呈皮革樣，滲出少，痛覺消失。實驗室檢查：血常規正常。肝功能：低蛋白血癥。心電圖正常。血凝試驗四項正常。免疫五項正常。診斷：全身多處火焰燒傷45%，深Ⅱ度5%，Ⅲ～Ⅳ度40%。傷后第5天在全麻下行雙下肢創面切削痂自體皮移植術，植皮面積30%。傷后第20天患者出現口腔關節僵硬，牙關緊閉，無法說話和進食。對人問話無應答但兩眼球運動頻繁，頸項不強直，病理束征（-），尿失禁、尿潴留，肢體肌肉張力高，間斷面部和肢體抽搐。創面情況：臀部、大腿根部、會陰焦痂（面積8%）溶解，壞死組織多，分泌物多，肉芽生長不良。雙下肢切削痂植皮創面成活一般，仍有散在裸露肉芽創面。初步診斷：①破傷風？；②腦血管意外？；③創面感染、膿毒癥？。腰穿檢查：腦脊液壓力正常，腦脊液清晰，腦脊液常規、細菌、生化檢查正常。急查血生化、血常規正常，電解質正常，血細菌培養陰性。腦磁共振檢查結果正常。腦電圖檢查正常。傷后21 d出現四肢抽搐，牙關緊閉，角弓反張，呼吸困難，口唇發紺，考慮系破傷風導致的喉頭痙攣，立即給予緊急氣管切開術。給予大劑量破傷風抗毒素、青霉素治療、胃管營養支持、創面清創換藥、冬眠合劑鎮靜治療抽搐、維持內環境穩定、脫水降顱壓、高熱降溫等綜合處理，病情逐漸穩定。第4天抽搐次數明顯減少，第9天抽搐完全停止。隨后經過2次手術植皮，創面封閉。住院58 d痊愈出院。

綜合分析病情，診斷破傷風有明確依據如下：①患者有燒傷創面，傷后20 d抽搐發作，符合破傷風潛伏期；仔細追問病史，傷后10余天就有喉部發緊的感覺，可能是喉部肌肉痙攣導致，但未引起注意；②抽搐符合破傷風典型表現：角弓反張；先面部肌肉發生抽搐，然后四肢；③從鑒別診斷看，符合破傷風診斷：患者腦脊液壓力正常，腦脊液化驗基本正常，可排除腦部細菌感染；腦電圖正常可排除癲癇導致的大腦異常放電；腦磁共振檢查正常，排除腦血管意外；④從系列檢驗看，血生化基本正常，電解質正常，排除內分泌紊亂和電解質紊亂導致的抽搐；檢驗示血象正常或略微偏高，不太符合嚴重全身感染、敗血癥導致的抽搐；⑤從治療效果看，按破傷風治療有明顯效果；⑥破傷風早期咽喉肌肉痙攣，導致構音障礙，無法發出聲音，但意識清楚；患者頻繁抽搐、腦缺氧腦水腫可出現意識障礙；大劑量鎮靜、冬眠藥物也可導致意識障礙，但發作間歇期意識清晰；及時進行了氣管切開，挽救了患者生命。