負壓輔助系統治療巨大創面2例

湯海萍，滕國棟，陳艷清，李秀忠，孫明川

例1 男，7歲。因車禍傷致右下肢自髖關節截肢、左大腿自股骨干上1/3處截肢，術后在外院治療7 d因雙側髂腹部、陰囊、陰莖處廣泛皮膚壞死、睪丸外露轉入筆者所在科。患者呈貧血貌、表情淡漠、體溫38.7℃。雙側髂腹部紗布敷料已滲透并有惡臭。患者雙側髂腹部分別有12 cm×14 cm、14 cm×20 cm創面皮膚壞死、結痂、痂下液化，陰囊、陰莖腹側有壞死痂皮未脫落，右側睪丸已切除，左側睪丸外露。入院后經積極抗休克、抗感染、輸血補液等治療，并給予持續心電監護。4 d后調整血紅蛋白為11 g/L。體溫正常后，在全麻下進行擴創、VAC黑色泡沫輔料覆蓋創面進行負壓治療。設定持續 75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力吸引，2 d 后改為間歇75 mmHg負壓吸引。患者每間隔6 d在病房換藥室使用靜脈冬眠合劑鎮靜后更換VAC輔料共4次，雙側髂腹部創面肉芽生長良好、創面有新鮮出血。最后一次更換輔料后6 d，在全麻下再次手術進行創面擴創植皮。因患者雙側大腿均已截肢，僅能在背部、腹部取中厚皮片移植。陰莖、陰囊部位則切取腋下全厚皮片植皮。植皮后采用棉紗加壓包扎。術后1周打開紗包植皮全部成活。陰莖陰囊植皮成活、外形尚好。供皮區一期愈合。

例2 男，29歲。因左上肢被高壓電擊傷后并自3m高墜落，造成右側顱腦硬膜外血腫、左腋部電擊穿透、右大腿、左足電擊傷，在外院經行硬膜外血腫清除、左上臂中段開放性截肢、左鎖骨下動脈栓塞術、左肩部廣泛皮膚肌肉壞死由外院轉入筆者所在醫院。轉來時帶有氣管插管，即入住ICU治療。轉入2 d后患者生命體征平穩，即在全麻下行左上肢肩關節離斷，肩離斷后遺留創面30 cm×25 cm，肩關節盂外露。術中徹底清除壞死組織、咬除關節盂軟骨面，將周圍韌帶等軟組織縫合覆蓋關節面。保護好鎖骨下動脈的止血塞，采用VAC負壓最大的黑色泡沫敷料（30 cm×40 cm）進行創面封閉覆蓋，設定壓力125 mmHg。2 d后改為同等壓力間歇模式吸引。經ICU治療后，患者擴創第2天拔除氣管插管脫離呼吸機逐漸能夠自主呼吸和進食。術后10 d出ICU轉入普通病房繼續治療。在行左肩關節截肢同時，將右大腿、左足進行清創、采用國產VSD引流。此例患者在病房左肩部共更換6次黑色敷料，創面肉芽生長良好、肩關節盂完全被肉芽組織覆蓋，創面由35 cm×25 cm縮小至25 cm×20 cm具備植皮條件。再次手術取大腿中厚皮片植皮，術后皮片成活好，有點狀皮片壞死經換藥后愈合。右大腿經VSD引流換藥后行皮片移植術，術后皮片成活創面愈合好。左足創面經換藥新鮮后，行左側腓腸神經營養皮瓣移植修復，術后皮瓣成活。4個月后經行皮瓣修薄后，患者左足外形功能良好。供皮區一期愈合。

2例患者均在手術室擴創后采用VAC負壓引流，治療自清創采用VAC輔料負壓治療到植皮成活時間在4～5周。在負壓引流治療開始后應用3～5 d抗菌藥物后未再使用。更換輔料過程中不使用抗菌藥物。因小兒更換輔料不配合則采用冬眠合劑鎮靜后進行更換，由于家庭經濟原因，采取6 d更換1次輔料，但創面肉芽生長仍然良好、無膿性分泌物。成年患者因有關節外露5 d更換1次輔料。治療中VAC負壓調整在75～125 mmHg，持續負壓吸引1～2 d后，改為間歇負壓吸引，即每間隔2 min吸引5 min的模式。封閉輔料的貼膜在皮膚上未見水泡及過敏反應，負壓引流管無堵塞。創面細菌培養無惡性致病菌生長。術后植皮一期成活，未發生感染。本組2例患者均在植皮成活后出院。小兒在植皮成活后能夠自行坐立，營養狀況迅速得到改善。成年患者在左肩部植皮成活4個月后佩戴美容性假肢，左肩部植皮區無破潰。

VAC負壓輔助治療系統2000年即在國外廣泛應用，主要以治療糖尿病足壞死為主。隨著應用研究的不斷深入，逐漸將VAC技術應用到四肢創傷、創傷后骨外露、鋼板外露等創面并取得了良好的效果。VAC輔助愈合治療系統具有獨特的生物活性泡沫輔料、穩定的負壓儀器、密閉效果好的引流管道和無過敏的防水透明貼膜，尤其是能夠保持持續恒定的壓力和根據不同創面調節負壓以及在持續壓力后更改為間歇治療的模式，對創面壞死組織的引流、促進創面肉芽生長有著積極的作用。其獨到的引流管設置和泡沫輔料的親水性，是保證創面快速有效愈合的基礎。

筆者所在科將VAC技術應用在創傷導致的巨大、壞死、感染的創面獲得了良好的效果。因其輔料為特大號，能夠達到完全覆蓋創面的目的，同時因更換輔料次數少能夠減輕患者對創面換藥產生的嚴重懼怕心理。更主要的是應用VAC治療后，壞死組織引流徹底、創面繼發感染輕、創面明顯縮小、肉芽生長迅速、有效的減少了抗菌藥物的使用，使巨大的感染壞死創面在較短時間內可以接受皮片移植。