72例外傷性彌漫性腦腫脹術后的亞低溫治療

羅新名，高玉松，張亞東，張松坡

外傷性彌漫性腦腫脹 （posttraumatic diffuse brain swelling，PDBS）是指繼發于嚴重顱腦損傷后數小時（4～14 h）出現的并非由于顱內出血所引起的急性嚴重顱內高壓危象，臨床報道病死率超過80.0%[1]。近幾年國內有較多臨床研究證實亞低溫在重型顱腦損傷救治中有顯著療效[2]。但目前國內對亞低溫在PDBS術后的療效鮮有報道。筆者所在醫院于2007￣01—2010￣05對外傷性彌漫性腦腫脹術后72例患者采用亞低溫治療。現將治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例。男44例，女28例；年齡14～65歲，中位年齡27.2歲。致傷原因：車禍45例，跌落傷13例，打擊傷9例，意外跌傷5例。所有72例均持續性昏迷無中間清醒期。GCS評分：3～5分 25例，6～8分 47例。瞳孔單側散大26例，雙側散大10例，瞳孔大小多變7例。本組傷后均即行頭顱CT，均顯示雙側大腦半球腦實質密度低，皮髓質分界不清，腦溝回變淺或消失，雙側腦室、第三腦室有不同程度的受壓變淺，鞍上池、環池、四疊體池、外側裂池均有不同程度的受壓變淺，甚至消失。其中8例合并彌漫性軸索損傷，合并蛛網膜下腔出血11例，薄層硬膜下血腫13例，硬膜外血腫2例，顱骨骨折5例。所有72例均行手術治療，其中單側標準大骨瓣減壓15例，一側標準大骨瓣減壓及另一側顳瓣減壓57例。

1.2 治療方法 ①本組所有患者急診手術后均采用半導體降溫毯進行全身降溫，同時監測肛溫，設定肛溫為32～34℃，3～5 h達到治療溫度，降溫時間為1～7 d，患者均行氣管插管或氣管切開術，應用呼吸機輔助呼吸，冬眠藥物持續靜脈泵入，首劑量氯丙嗪及異丙嗪各50 mg靜脈注射，再以氯丙嗪及異丙嗪200 mg持續靜脈泵入，視患者生命體征、肌張力、寒戰反應等調節冬眠肌松劑用量，并適當加用仙林等肌松藥；無自主呼吸不用肌松藥；本組氣管切開45例，氣管插管17例；②床邊連續監測意識狀、瞳孔、生命體征變化，并加強脫水、降顱壓、抗炎、支持對癥等治療，每24 h復查1次血常規、生化全套及血氣分析，及時了解內環境變化，隨時糾正；③復溫時機：根據 GCS評分 T、P、R、BP、SPO2情況選擇復溫時機；24 h后GCS＞8分，且生命體征平穩，有自主呼吸者用自然復溫法復溫。本組亞低溫時間10～80 h，平均60.1 h。

2 結 果

本組72例患者，傷后3個月根據GOS評估：良好38例（52.78%），中度殘疾 7例（9.72%），重度殘疾 7例（9.72%），植物生存5例（6.94%），病死15例（20.83%）。再次手術9例。

3 討 論

彌漫性腦腫脹是在嚴重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發生的急性繼發性損害，發生率約為10.5%～29%，常于傷后2～4 h內出現腦組織廣泛水腫腫大，病情迅速惡化，處理較為困難，病死率高達80%以上[3]。多數學者認為主要因橋腦藍斑核、中腦網狀結構、丘腦、下丘腦等血管運動中樞受損，使腦血管麻痹、急性擴張、腦血容量劇增，導致腦體積增大和嚴重顱內高壓，并由此產生腦循環障礙、腦缺血和腦水腫等病理生理改變，形成惡性循環，使顱內壓急劇增高且難以控制，患者多在短期內因腦疝病死[4]。其治療的關鍵在于早期積極降低顱高壓和改善腦灌注壓，減輕繼發性腦損傷[5]。

Guerra等[6]認為去大骨瓣減壓治療急性腦腫脹能取得良好的效果。雙側去骨瓣減壓，能早期有效地降低顱內高壓，緩解或阻斷腦的繼發性損害，保護未損傷的腦細胞，且能最大限度避免術中急性腦膨出以及被動切除膨出嵌頓的腦組織和強行關顱的后患，盡可能地保留了神經功能[3]。筆者所在醫院均采取標準性大骨瓣單側去骨瓣減壓或一側標準性大骨瓣開顱減壓及另一側顳瓣減壓的雙側去骨瓣減壓手術方式治療，收到一定效果。但往往術中減壓徹底，術后由于繼發性腦水腫，顱內高壓靠單純脫水劑難以降至理想水平，彌漫性腦腫脹術后均伴有中樞性高熱，顱內高壓就更難控制。現有些學者認為：腦外傷術后多種化學介質的釋放，經腦脊液循環至Ⅲ、Ⅳ腦室而作用腦干血管運動中樞也可導致腦血管擴張，再次出現彌漫性腦腫脹加重[2]。

亞低溫的腦保護作用機制主要有：降低腦細胞能量代謝，降低氧耗；減少腦組織乳酸蓄積，減輕內源性毒性產物的損傷；保護血腦屏障，減輕腦水腫及降顱內壓；影響跨膜離子通道，抑制鈣離子內流，減少神經細胞結構蛋白破壞；抑制氧自由基、乙酰膽堿、兒茶芬胺及興奮性氨基酸等內源性有害物質的釋放，防止細胞凋亡，促進神經細胞結構和功能恢復；抑制腦損傷后炎性反應，影響信號轉導及早期基因表達。這一作用已得到國內外大多數專家的認可[2，8]。

外傷性彌漫性腦腫脹術后采用亞低溫治療，可降低腦組織耗氧量，保護血腦屏障，減輕腦水腫，有效阻斷腦水腫致顱內高壓的惡性循環，可明顯降低ICP，亞低溫治療可以防止腦溫過高，從而避免高溫所造成的血腦屏障功能紊亂，減輕腦細胞腦水腫程度。此方法簡單有效，改善腦代謝狀態，減輕腦組織損傷的反應程度，利于神經功能恢復，降低病殘率，顯著改善PDBS的預后。本組根據GOS評估：良好38例（52.78%），中度殘疾 7 例（9.72%），重度殘疾 7 例（9.72%），植物生存5例（6.94%），病死15例（20.83%）。

亞低溫治療使用不當時常有并發癥發生[3，4]。筆者體會是：①彌漫性腦腫脹術后采用亞低溫治療時間不宜太長，一般不超過7 d；②亞低溫治療：肛溫不宜低于 30℃，32～34℃亞低溫治療PDBS療效肯定，安全可靠；③復溫時機：根據GCS 評分 T、P、R、BP、SPO2情況選擇復溫時機；24 h 后 GCS＞8分，且生命體征平穩，有自主呼吸者用自然復溫法復溫；④復溫速度應控制在1℃/4～6 h之內。本組應用亞低溫均未增加并發癥發生。

總之，對外傷性彌漫性腦腫脹術后采用亞低溫治療，能夠降低致殘率和病死率，提高患者遠期的生活質量，是目前比較理想的臨床治療方案。

[1]Lobat RD，Sarabia R，Corodobs F，et al.Posttraumatic cerebral hemisphere swelling[J].J Neurosurg，1988，68（4）:417-423.

[2]只達石，張 賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重度顱腦損傷的臨床療效[J].中華神經外科雜志，2000，16（4）:239-242.

[3]王忠誠．王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社，2005.434-440.

[4]董吉榮，江基堯，朱 誠，等.重度顱腦損傷中急性腦膨出原因防治[J]. 中華神經外科雜志，1999，15（1）:4-6.

[5]Gieron MA，Korthals JK，Riggs CD，et al.Diffuse axonal injury without direct head trauma and with delayed onset of coma[J].Pediatr Neurol，1998，19（5）:382.

[6]Guerra WK，Gaab MR.Surgical decompression for traumatic brain swelling indications and results[J].J Neurosurg，1999，90(2)：187.

[7]羅新名，高玉松，胡承嘯，等.雙側去骨瓣減壓術治療外傷彌漫性腦腫脹[J]. 實用醫藥雜志，2010，27（5）:422.

[8]Mager SA，Commichau C，Scarmeas N，et al.Clinical trial of an aircirculating cooling blanket for fever control in critically ill neurologieal patients[J].Neurology，2001，56（3）:292-298.