艾灸溫通溫補調節血管壁穩態失衡思路

嵇明月,王玲玲,姜勁峰,周小云,張會芳

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艾灸溫通溫補調節血管壁穩態失衡思路

嵇明月,王玲玲,姜勁峰,周小云,張會芳

(南京中醫藥大學針藥結合實驗室,南京 210029)

灸法;動脈粥樣硬化;溫通;溫補

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是引發心腦血管疾病的重要因素,而血管病變是其中心病理環節[1],中醫學認為此為氣結血瘀之脈痹。艾灸作為一種非藥物療法,對此類疾病具有良好的防治作用,其療效的發揮離不開對血管細胞功能的調節。本文通過闡明AS過程中血管壁穩態失衡的病理,結合目前已有的艾灸治療效應報道,分析艾灸的效應特點及這種效應產生的本質,并為該領域的進一步研究提供思路。

1 血管壁穩態失衡與AS

AS為大、中等動脈部分內膜增厚的一種疾病。隨著年齡增長,在高血脂、高血壓、糖尿病、血流剪切力等危險因素的作用下,血管內皮受損,血管細胞中超氧陰離子自由基O2﹣清除障礙,活性氧(ROS)生成過多[2],活性氧的產生與抗氧化之間失去平衡,導致氧化應激。大量產生的ROS使得內皮細胞能量代謝完全紊亂,加速了細胞的凋亡和壞死,從而引起局部巨噬細胞聚集、內皮素-1(ET-1)合成分泌增加、炎性反應等[3]。與此同時血中的低密度脂蛋白(LDL-c)通過內皮細胞的縫隙侵入血管壁,層積在內膜下,被化學性質活潑的ROS氧化修飾成為氧化低密度脂蛋白。氧化的LDL可與內皮細胞上相應受體結合,抑制L-精氨酸的運轉從而減少NO的合成[4],并引起血小板活化、聚集增強,激活內皮細胞和循環中的單核細胞,釋放多種黏附分子[5],介導單核細胞、淋巴細胞黏附于血管內皮細胞和平滑肌細胞,一旦白細胞到達內皮損傷處,內膜下即產生單核-巨噬細胞集落刺激因子和趨化因子,刺激單核細胞通過內皮連接,遷移至內膜下,并成長為巨噬細胞,同時釋放出炎性物質[6],繼而加劇血管內皮的炎癥反應,并且誘導了血管平滑肌細胞的遷移和增殖。巨噬細胞不斷吞噬被氧化的LDL,導致體積變大,形成泡沫細胞,泡沫細胞聚集成為粥樣斑塊。由此可見,AS病變過程涉及脂質浸潤學說、損傷應答學說、炎癥免疫學說、血小板聚集-血栓形成學說及平滑肌細胞增生學說,在病變的不同時期,可能以某種機制為主導,而其中任何一種學說均不能單獨、全面地解釋AS發病機制。

正常生理情況下,循環系統處于自穩態調節狀態,血管組織可以通過旁分泌、自分泌以及內分泌的方式分泌對血管功能具有調節效應的生物活性物質。這些活性物質通過相互之間促進、拮抗、激活等作用方式,形成了非常復雜的調節網絡。血管細胞在利用氧氣進行物質代謝過程中產生自由基,正常情況下自由基處于不斷產生與清除的動態平衡之中,當機體長期處于糖、脂和能量代謝紊亂的狀態中,則機體氧化增強、抗氧化能力下降進而引發氧化應激。同樣,這種紊亂狀態使得可將膽固醇從周圍組織轉運到肝臟的HDL與轉運內源性膽固醇的LDL,及其相應的載脂蛋白A(apoA)、載脂蛋白B(apoB)之間比例失衡。此外,縮血管活性肽血管緊張素Ⅱ、ET-1與舒血管活性物質心鈉素、降鈣素基因相關肽、NO等,抑制血小板聚集、炎性介質釋放及血管重構的前列環素(PGI2)與促進血小板聚集和血管收縮的血栓素A2(TXA2),有助于再內皮化的內皮祖細胞[7]與促進內膜過度增生的平滑肌祖細胞[8],參與啟動平滑肌細胞遷移增殖的基質金屬蛋白酶(MMP)與其組織抑制物(TIMPS)[9],以及內皮細胞損傷修復過程中促進內皮細胞修復的內皮型NO與加劇炎癥發展的誘導型NO[10]、分泌促炎細胞因子的Th1細胞與分泌抗炎細胞因子的Th2細胞[11-12]、抑制內皮細胞凋亡的Bcl-2蛋白與介導細胞凋亡的Bax蛋白[13]之間皆處于失衡狀態。

綜上可見,血管內皮損傷是AS的始動環節,AS的發生發展是由機體氧化-抗氧化、脂質沉積-清除、凝血-纖溶、炎癥-抗炎、細胞的損傷-修復、凋亡-抗凋亡等調節機制發生紊亂的綜合結果。從根本上講,AS就是血管壁內環境穩態失衡的產物,在各種危險因子的長期干擾下,機體維持自身組織器官正常運行的調節系統被打破,無法自行恢復穩態而發展為病理狀態。

2 艾灸調節血管壁穩態現狀分析與思考

2.1 艾灸抗血管損傷及保護作用

目前,關于艾灸防治AS的臨床觀察和實驗研究提示艾灸對于該類疾病具有良好的治療效果。在血漿脂蛋白代謝異常的病理情況下,給予適宜的艾灸治療強度,溫和灸、隔姜灸、隔藥餅灸、麥粒灸等均可有效降低血中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL-c,升高高密度脂蛋白(HDL-c)[14-17],調節apoA與apoB之間的比值[18],使脂質代謝趨于生理穩態。對于AS過程中血管舒縮功能、凝血抗凝功能的障礙,艾灸可分別通過降低ET-1、提高NO,下調TXA2、升高PGI2,調節ET/NO、TXA2/PGI2的比值以改善[19-20]。作為AS的重要發病條件-——氧化應激,通過艾灸治療后在對血中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)、過氧化氫酶(CAT)以及丙二醛(MDA)的檢測中,可以得出艾灸具有良好的維持氧化-抗氧化平衡的作用[21-23]。此外,從艾灸對AS的主動脈內皮細胞過氧化酶體增殖物激活型受體g[23]、血管細胞黏附分子[24]、E-選擇素[25]的下調效應中可以看出艾灸具有顯著的抗炎作用。而艾灸對斑塊中MMP-2、MMP-9mRNA表達的下調[26],可有助于平滑肌細胞增殖和細胞外基質合成、降解之間平衡的恢復。因此,從目前的研究結果可以得出艾灸治療對AS的防治是通過多途徑、多環節綜合作用而實現的,調節血管系統自穩態是其治療的根本。

2.2 艾灸溫達通補,調和以治

中國古代醫籍中無AS的病名,但對其病因、臨床表現及治法在“胸痛”、“胸痹”、“心痛”、“眩暈”、“中風”、“痰濁”、“消渴”等病證中有所論述。現代研究表明西醫的AS與中醫的脈痹密切相關[27],中醫學認為脈痹為年高體衰、情志不遂、嗜食肥甘,腎精虧虛,肝失調達,脾失健運,生陰為脂,浸淫脈道,脈膜變異,血行不利,血失氣熏,氣結血癖所致。“濕濁”、“痰凝”、“瘀血”為AS的主要病理因素,痰瘀痹阻、肝脾腎功能失調是其基本病機,其病理性質體現為本虛標實,故治療上須遵守扶正祛邪、攻補兼施的治療原則,活血通脈,補氣養血。

艾灸是一種借助灸火的熱力給人體以溫熱刺激的治療方法,現代研究指出[28]艾燃燒產生的光輻射、熱輻射都可為機體細胞代謝活動、免疫功能提供能量,改善病態細胞的功能狀態,因此在穴位或局部施以適宜的溫熱刺激是其取效的關鍵。作為氣血滯澀之證的脈痹,條暢氣血是其治療大法,加之“氣血者,喜溫而惡寒”(《素問·調經論》),故運用具有“溫暖經絡、宣通氣血,使逆者得順,滯者得行”(《神灸經綸》)作用的灸法尤為適宜。此外,艾灸之溫還可以達到補益氣血、通暢經脈的作用。從艾灸對動脈血管保護作用的現代研究結果可以看出艾灸的治療具有雙向性,在減少有害因子生成、控制病理衍變的同時,還可激發機體自身保護和修復機制,使紊亂的病理狀態逐漸向生理狀態轉變,如艾灸既能降低血中LDL-c含量,又可升高HDL-c含量;在降低ET-1的同時,提高NO;下調TXA2,升高PGI2;降低血中MDA,升高SOD、GSH-px、CAT的活性等。由此可見,艾灸在祛邪的同時,還具備扶正的作用,體現了艾灸攻補兼施的治療特征。正如《醫學正傳》所云“虛者灸之,使火氣以助元陽也;實者灸之,使實邪隨火氣而發散也”。

由于機體在疾病發展過程中存在不同的病理階段,且不同階段邪正關系存在差異,因此治療時需根據機體所處功能狀態選擇祛邪或扶正,亦或攻補兼施,故艾灸治療疾病所產生的效應亦由機體即時所處的病理狀態決定。對于病因病機復雜的脈痹,其痰凝血瘀之實證論治當以通為主,使其痰消瘀祛,氣血暢通,而肝腎虧虛、氣虛血瘀之虛證和虛實夾雜證,則需滋補肝腎、益氣活血以通脈。艾灸對該病施以的“攻”、“補”,即祛除病邪、通暢氣血、調和脈絡之意,是艾灸“通”和“補”兩個效應的具體體現。故艾灸在治療具有AS這一病理變化的疾病時,其產生“通”或“補”的治療效應亦是取決于靶器官當下所處的病理狀態。

總之,艾灸治療作用的發揮離不開艾和火共同作用,適宜的溫熱刺激是其取得療效的基礎。而艾灸作用于機體體現出的“通”與“補”,其最終目的都是為了使失調紊亂的機體功能恢復平衡,達到自穩態。

3 有待拓展的研究領域

目前,艾灸防治AS的研究多關注于艾灸對氧化應激、血漿血脂水平、凝血纖溶系統、血管內皮舒縮功能的調節作用及機理研究,且研究多為簡單現象的呈現,缺乏深入的機制探討。例如在艾灸調脂的研究中,僅涉及了血脂蛋白、載脂蛋白,對脂蛋白代謝過程中脂蛋白受體及其關鍵酶的研究不足;現有報道指出艾灸可以調節血中NO的含量,而對影響其生成的上游物質NOS[29]關注不夠。從研究水平上講,RNA水平和蛋白質水平雖已有涉及,但多數停留在分子水平。并且,在研究中僅從單一機理出發,對檢測指標缺乏橫向和縱向聯系的思考,只關注所檢測的某一類指標,忽略了生物各個組分間的相互關系,沒有體現出艾灸與藥物間的差異。艾灸作為一種整體療法,對病變過程中關聯到的各個系統具有多方面、多層次、多環節的綜合調整作用,這即是艾灸與靶點比較單一的藥物不同之處。

現代生物學和醫學認為炎癥是損傷、抗損傷、修復的綜合過程,機體內存在促炎和抗炎兩種調節機制,通常機體可通過一些信息控制點保證炎癥反應的適度進行,避免過度的炎癥反應[30]。而AS的早期血管內皮細胞的炎癥反應[31]即是這種促炎和抗炎平衡被打破的結果,若這種過度的炎癥長期持續則會影響機體的免疫系統,引起免疫反應[32]。在艾灸具有良好的抗炎和免疫調節作用的研究背景下[33-34],血管壁的慢性炎癥成為今后艾灸防治AS機理研究中一個值得關注的研究問題,而艾灸與其他治療方法的差別,有望通過該問題的研究得到解答。

4 小結

綜上所述,心血管疾病防治的基本途徑是通過激發自身的內在平衡保護機制調節失調紊亂的血管細胞功能,使循環系統回歸自然穩態。目前防治AS的相關報道,已初步證實灸法在減少損傷因素、提高機體自身保護機能方面療效顯著,而艾灸這種中醫學傳統認識上“祛邪”、“扶正”的功能,即是艾灸以溫促通、以溫達補的具體體現。加之AS病變過程中常常存在邪實正虛之虛實夾雜的情況,故艾灸通和補的效應往往同時并見、密不可分。基于現代系統生物學和中醫整體觀念,在對艾灸治療效應原理的研究中須重視生物體中與疾病相關的各組成成分及其相互之間的作用聯系,以便更好闡釋艾灸的作用機制,體現艾灸的效應特點。

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2012-09-30

國家重點基礎研究發展計劃項目(2009CB522905)

嵇明月(1987 - ),女,2010級碩士生

王玲玲(1949 - ),女,教授,E-mail:wanglingl@gmail.com

1005-0957(2013)04-0235-03

R245.8

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.04.235