一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡在腹外傷診治中的臨床應用

王 巖，王桂琦，馬文澤，崔華民，楊光耀，馬朋羽

（1.河北省石家莊市第一醫院外二科，河北石家莊 050011；2.河北省欒城縣醫院麻醉科，河北欒城 051430；3.河北省鹿泉市人民醫院麻醉科，河北鹿泉 050200；4.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北石家莊 050011）

一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡在腹外傷診治中的臨床應用

王 巖1，王桂琦1，馬文澤2，崔華民3，楊光耀4，馬朋羽4

（1.河北省石家莊市第一醫院外二科，河北石家莊 050011；2.河北省欒城縣醫院麻醉科，河北欒城 051430；3.河北省鹿泉市人民醫院麻醉科，河北鹿泉 050200；4.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北石家莊 050011）

目的 探討一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡在診治腹部外傷中的應用價值。方法選取2012年3月—2013年5月腹外傷患者50例，應用一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡進行診斷和治療。結果50例患者均通過腹腔鏡明確診斷，4例探查結果陰性，45例應用一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡予以治療，平均手術時間55min，平均住院時間8.4d，切口感染率4％。結論一次性切口牽開固定聯合腹腔鏡對腹部外傷是安全且有效的診治手段。

腹部損傷；內固定器；腹腔鏡檢查

外科醫師對于腹部外傷診斷通常采取細致全面的查體，詢問病史，結合腹腔穿刺及B超、CT計算機X射線斷層掃描技術檢查，但是仍有20％患者需剖腹探查術才能明確診斷［1-2］。尤其是腹部閉合性損傷，患者有明顯腹部癥狀，輔助檢查無陽性表現，外科醫師很難決定是否進行剖腹探查手術，隨著腔鏡技術在臨床上的應用，腹腔鏡探查術在腹外傷治療中充分顯示其診斷及治療的優勢，Tagaya等［3］報道急診腹腔鏡探查可以使20％腹外傷患者避免開腹手術。本研究將一次性切口牽開固定器應用于腹腔鏡探查術中，提高了手術安全性，減少了術后并發癥。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取石家莊市第一醫院2012年3月—2013年5月收治的腹外傷患者50例，其中男性37例，女性13例，年齡15～75歲，平均45歲。受傷原因包括鈍器傷3例，開放傷4例，墜落傷5例，車鍋傷38例。臨床主要表現為患者訴腹痛不適，查體腹部壓痛不適，有的伴有反跳痛、肌緊張。50例患者均行128排螺旋CT檢查，45例入院時意識清醒患者行診斷性腹腔穿刺。

1.2 方法：50例患者采取全麻，臍部上緣或下緣行長約2.0cm弧形切口，置入一次性切口牽開固定器（欣皮護，40/30-15/20 VIPB硅膠型，常州市威克醫療器械有限公司），由固定器置入自制單孔裝置，腹腔注氣，氣腹壓力維持在10mmHg，放入10mm30°腹腔鏡及兩把無損傷鉗，全面探查腹腔，根據實際情況做相應處理。肝、脾實質臟器損傷，如損傷程度不高，可應用電凝、明膠海綿及生物蛋白膠封堵；胃、腸道損傷可在腹腔鏡下行修補手術；腸系膜損傷伴活動性出血，可腹腔鏡下施以鈦夾止血，切忌盲目，防止嚴重影響腸管血供，術中如遇特殊情況可另行腹壁切口，如術中見小網膜囊開口有消化液及血性液體流出，務必打開胃結腸韌帶探查，如見胰腺腫脹，腹膜后血腫，需轉為開腹手術治療；如結腸損傷，需開腹行腸造瘺術，術中需要行腸切除術，可于腹壁相應部位行手術切口，置入適宜型號切口牽開固定器保護切口。如肝脾損傷較大，需復雜操作，應立即開腹手術治療。對于腹部開放傷患者，一般先予以縫合，腹腔鏡探查后，如必要，可作為一個操作通道。

2 結果

50例中除1例經剖腹探查術診斷為十二指腸降段損傷外，49例均術中明確診斷。其中肝、脾破裂22例，胃破裂5例，小腸破裂10例，小腸系膜損傷出血2例，大網膜血管破裂出血2例，結腸破裂2例，后腹膜血腫2例，結果陰性4例。2例脾破裂患者，1例肝破裂患者中轉開腹手術治療；2例小腸破裂患者，于腹壁相應位置另行2.0cm切口，置入一次性切口牽開固定器，行腸切除、腸吻合術；2例結腸破裂患者，術中于左下腹另行長約4.0cm切口，置入一次性切口牽開固定器，行結腸造瘺術；其余病例均在腹腔鏡下行手術治療。平均手術時間55min，平均住院時間8.4d，切口感染率4％。陰性探查率8％。

3 討論

對于有手術經驗的外科醫師，腹腔鏡急腹癥檢查是安全可行的［4］，腹外傷作為外科較為常見的急腹癥之一，腹腔鏡探查術能夠做到早期診斷、早期處理以及避免不必要的剖腹探查。隨著外科醫師腹腔鏡技術水平的提高，經臍單孔腹腔鏡手術由最初的探索嘗試，現已開始應用于臨床［5］。本研究經臍入路，將腹腔鏡及手術器械由一次性切口牽開固定器及自制單孔裝置置入腹腔，除可全面探查腹腔外，還可以處理腹腔臟器損傷。優勢在于：①本方法預先在臍部行腹部開放法建立氣腹，不易造成腸管損傷，對于腹外傷患者有利；②利用切口牽開固定器自開作用，將腹壁切口開至最小，患者術后疼痛輕，利于術后恢復，防止下肢靜脈血栓；③切口牽開固定器結合自制單孔裝置，因臍部開口被撐開，還可以由此置入較多、較粗腹腔鏡器械，如扇形拉鉤，超聲刀等；④臍部組織薄弱，在單孔經臍部腹腔鏡手術中，操作桿因缺乏腹壁肌肉支撐，手術者易疲勞，切口牽開固定器可以對臍部切口產生“緊繃”的作用，為手術器械提供一個有力的支點，便于術者操作；⑤術中如發現腹腔鏡下手術操作困難，可于腹壁相應位置另行開口，仍然應用切口牽開固定器保護切口，在腹壁外行腸修補、腸造瘺或腸切除、腸吻合術后，還納腹腔，腹外傷患者如有胃、腸液、膽汁、血性液外溢，切口牽開固定器對腹壁切口也是一種主動保護；⑥臍部血供豐富，并且易于縫合，愈合快，加上切口固定器保護，不易感染，切口疝發生率低；⑦應用切口牽開固定器后臍部切口瘢痕隱蔽，術后美觀，接近微創外科追求最高境界。

一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡探查術經應嚴格掌握手術適應證及禁忌證。適應證：①外傷史明確；②影像檢查已考慮腹腔臟器損傷，如肝、脾破裂［6-7］。③復合傷患者，行腹腔鏡探查明確診斷；④開放傷患者，原則上應積極行腹腔探查，探查宜全面，不留死角；⑤入院后影像檢查雖不支持腹腔臟器損傷，也應積極探查，以免遺誤病情。有如下情況應避免腹腔鏡檢查：①有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，合并急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血者；②凝血功能異常者；③伴有嚴重顱腦損傷、肺損傷，不能耐受長時間麻醉及手術、氣腹者；④根據術前檢查判斷腹腔感染較重，僅行腹腔鏡操作不能徹底清理者；⑤已經出現失血性休克、感染中毒性休克者。

Canes等［8］認同經臍單孔腹腔鏡手術操作屬于經自然腔道手術的一種類型，是一種現實可行的技術。隨著越來越多的新型腹腔鏡器械應用于臨床，單孔腹腔鏡技術已逐漸擴展到外科各個領域，一次性切口牽開固定器的使用也是一種臨床嘗試，通過臨床實踐我們認為一次性切口牽開固定器聯合腹腔鏡探查術對腹外傷患者是一個很好的兼有診斷治療的方法和手段［9-10］，還可以避免不必要的陰性剖腹探查，在腹外傷診治中具有安全、微創、美觀、可靠、療效確切等優點，值得臨床推廣。

［1］吳志明，沈華強，婁建平，等.腹腔鏡在急腹癥中的臨床應用［J］.中國微創外科雜志，2005，5（7）：578.

［2］鄧進巍，張衛華，劉燕.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：447-449.

［3］TAGAYA N，ODA N，FURIHATA M，et al.Experience with laparoscopic mannagement of solitay symptomative splenic cysls［J］.Surg Laparose Endose Perculan Tech，2002，12（3）：2792-2821.

［4］STEFANIDISD，RICHARDSON WS，CHANG L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions：an evidence-based review［J］.Surg Endosc，2009，23（1）：16-23.

［5］張忠濤.經臍單孔腹腔鏡外科技術應用現狀和愿望［J］.中國實用外科雜志，2009，29（1）：42-43.

［6］胖紅雯，邱林，于柏龍.創傷性脾破裂保脾治療30例［J］.河北醫科大學學報，2012，33（4）：479-481.

［7］楊崇毛，彭毅.腹腔鏡下保脾術：外傷性脾破裂治療新進展［J］.中國微創外科雜志，2010，10（1）：92-94.

［8］CANESD，DESAIMM，ARON M，et al.Transumbilical singleport surgery：evolution and current status［J］.Eur Urol，2008，54（5）：1020-1029.

［9］史堅強，劉楊，高翔，等.腹腔鏡在腹部外傷中的應用87例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（16）：3958-3960.

［10］韋建寶，梁萬強，謝桂生，等.腹腔鏡技術診治腹部損傷的應用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（6）：468-470.

（本文編輯：趙麗潔）

R826.65

B

1007-3205（2013）11-1446-03

2013-09-26；

2013-10-31

王巖（1973-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，醫學碩士，從事腹腔鏡肝膽疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.033