成冬生主任醫師采用養血柔肝法治療慢性病毒性肝炎的臨床經驗

高風琴 楊躍青 何瑾瑜 劉 瑞▲ 指導 成冬生 陜西省中醫醫院（西安 710003）

中醫藥治療慢性病毒性肝炎，臨床分型較多，且認識不一，方法各異。筆者師從全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、陜西省名中醫全國名中醫藥專家成冬生主任醫師。跟師學習多年，體會到成老師臨床以肝臟的生理、病理特點入手，以臨床實踐為重，從肝臟的藏血、疏泄功能特點變化，提出養血柔肝法是治療慢性病毒性肝炎有效方法之一，且療效顯著。現就其臨床意義簡述如下。

1 肝臟“體陰而用陽”的生理病理特點

肝臟“體陰而用陽”是肝本體與功能間關系的概括。二者相互為根，肝藏血，血養肝，肝體為肝用的物質基礎。肝體柔和才能制約肝用，防止其升動太過，維護疏泄功能的沖和條達。而肝疏泄沖和，又有助于肝藏的陰血調節自如。肝陰肝陽共存于一體，對立統一，消長平衡則肝不偏不倚，不亢不卑，發揮正常的生理功能。在證候上，肝氣、火、風、陽都是肝用異常的四種病理表現形式，常歸納為肝的實證。至于肝體不足則出現肝陰虧虛，肝血不足的病理表現，臨床癥見目澀昏花，失眠多夢，神疲乏力，指甲蒼白易折，肢麻，關節屈伸不利，女子月經量少、經閉等，常歸納為肝的虛證。由于病理狀態下肝血易于虧虛，肝陽氣易亢、易逆、易郁，故有“肝陰血常不足，肝陽氣常有余”的特點。

成老師在注重肝臟本身的生理病理特點外，也重視與其他臟腑的相互關系、病機轉化規律等。肝主疏泄，調暢氣機，分泌膽汁，促進脾胃消化。肝失疏泄一則出現肝氣郁結，癥見情緒抑郁，脅腹脹痛等，或肝氣上逆、肝火上炎如脅痛易怒、頭痛面赤等。再則橫逆乘脾犯胃，影響脾胃升降功能，出現脾氣不升、胃氣不降如腸鳴瀉泄、嘔惡吞酸等“肝脾（胃）不和”等病理改變。脾氣健旺，氣血生化有源，化源充足，肝有所藏。肝主藏血，開竅于目，在體合筋，其華在爪的生理功能，表現為肝貯藏血液，供機體各部活動所需，能濡養筋脈、潤澤爪甲、充養目系，維持人體正常的視覺及運動功能等。肝血充足，筋得所養則肢體活動靈活，筋力強健而耐疲勞。正如《素問·六節藏象論》“肝者，罷極之本”。同時能營養肝體，保持肝體柔和，從而制約陽氣，使其不致過亢，維持正常的疏泄功能。膽附于肝，膽汁由肝之余氣所化。肝疏泄功能正常，膽汁化生順利，排泄通暢，注入小腸以助消化。在病理中，肝疏泄失度，氣機不利，膽汁分泌排泄障礙，也可影響脾胃消化功能，出現腹脹納少，口苦黃疸等。肝藏血，血液化生除有賴于脾胃的氣血生化之源，同時也有賴于腎中精氣的氣化功能，腎中精氣充盛亦賴肝藏血液的濡養。二者相互滋生，相互轉化，精能生血，血能生精，又稱“精血同源”。在病理上，肝血失養常致腎精虧損，出現頭暈目眩、耳鳴耳聾、腰膝酸軟等。

2 正虛邪實，體用失調是慢性病毒性肝炎的基本病機

慢性病毒性肝炎多出現脅痛、乏力、腹脹、納少及黃疸等臨床癥狀，其表現主要反映中醫肝臟的一些病理特點，與中醫“肝居脅下”、“肝為罷極之本”、“肝病傳脾”等理論相應。其病因病機復雜，多數學者認為可概括為“濕熱毒邪殘未盡，肝郁脾腎氣血虛”。成老師認為其不外乎邪氣的亢盛和本臟的虛衰及體用的失調。而正虛是發病的基礎，濕熱疫毒是致病的外因，兩者相搏，病乃滋生。當濕熱疫毒入侵機體后，若正盛邪微，則可驅邪外出，臨床上可不出現癥狀或臨床表現輕微。若正盛邪實，臨床多表現為實證，預后一般較好。若治療失時，致正虛邪戀，正邪相持呈膠著狀態，則病情遷延難愈，治療頗費周折。若邪實正衰，正不勝邪，則病情危重，雖積極治療，病勢大多難以挽回。所以在臨床上必須將正氣的盛衰放在首位。就邪正而言，肝虛為本，邪盛為標；就體用關系而言，肝體為本，肝用為標；慢性病毒性肝炎，由于病程長，或久病失治、誤治，邪毒久留不去，時消時長，勢必損傷正氣，致氣血陰陽偏衰或不足。同時影響臟腑生理功能，肝失疏泄，脾失健運，形成濕熱、氣滯、血瘀等病理產物，進一步加重臟腑損傷而致其虛損，從而導致慢性病毒性肝炎正虛邪實、正衰邪戀等虛實錯雜的病理變化。

3 濕熱、氣滯、血瘀是慢性病毒性肝炎的病理產物

在邪實方面，成老師認為慢性病毒性肝炎的根本原因是感染某種專一的瘟疫毒邪，其實就是現在已知的肝炎病毒。限于歷史、科技條件的原因，近代中醫對其認識有正確的一面，也有不甚明了的一面。如明末清初瘟病學家吳又可《瘟疫論·序》曰：“夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。其二，疫毒傳染性強，易于流行。如吳又可認為疫毒“最能傳染，大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同”。第三，是疫毒致病具有專一性。某種疫毒邪氣專入某臟腑經絡，專發為某病。如《瘟疫論·下卷·雜氣論》曰：“各隨其氣而為諸病”。由此，對慢性病毒性肝炎的認識應與時俱進、中西互參，這是提高對慢性病毒性肝炎認識嶄新的思維方法之一。濕熱疫毒外襲，纏綿難愈，阻礙氣機，肝疏泄失度，肝氣郁滯，血行不暢，瘀血內阻。濕熱困脾，健運失司，濕濁內生，內外相博而形成濕熱、氣滯、血瘀的病理產物，均為實證。

4 肝血失養是慢性病毒性肝炎的病理關鍵

臨床大多數醫家遵從“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，把健脾運脾放在首要位置。通過臨床觀察，成老師按照肝臟“體陰而用陽”的理論提出了肝血不足是慢性病毒性肝炎病情發生發展的根本原因。關幼波［1］先生認為，病毒性肝炎的病因，外因為濕熱疫毒，內因為正氣虧虛。正虛是肝為罷極之本，肝血虛則不耐勞作。肝居脅下，內主藏血，血屬陰，故其體為陰。肝司疏泄，性喜條達，內寄相火，主升主動，故其用為陽。正所謂肝為剛臟，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，故體陰而用陽。肝陰血充足，肝氣條達而發揮其正常的生理功能。慢性病毒性肝炎，常由濕熱疫毒之邪留于肝臟，且加久病情緒不暢，郁怒傷肝或思慮偏激，傷其心陰，暗耗陰血，最終導致肝血不足，損傷肝體，影響肝用。或在治療過程中，長期服用理氣、滲濕、破瘀之法均能耗傷陰血，加之熱為陽邪，最易耗氣傷陰（血），可直接耗傷陰血，造成肝體失養，肝用失常，甚至子病及母，導致肝腎虧虛，表現為陰虛邪戀之候，陰越傷則病越重，甚至引起昏迷、出血。陰血不足則肝失濡潤，精氣虧虛則筋脈失養，以致出現脅肋隱痛，心煩失眠，消瘦眩暈，舌質淡，脈細，及婦女經少，經閉等癥狀。肝病患者常有乏力倦怠，不耐做勞的臨床表現，責之于脾虛不主肌肉固不為錯，但成老師認為與肝主筋，肝血虛筋脈失養有很重要的關系，臨床除出現身困乏力外，也可見筋脈拘急，屈伸不利，肢體麻木等，正如《內經》曰：“肝者，罷極之本”。肝開竅于目，血虛不能滋養于目，則眼目干澀、夜盲等。血虛不能充盈沖任二脈，則婦女月經量少，甚則經閉、不孕等。其頭暈、耳鳴（耳聾），一則因腎陰不足，無以上充髓海，再則為肝風有上攻之勢。腎屬水，肝屬木，肝腎同居下焦而內寄相火，其精血相互滋養，其陰陽息息相通，故有“乙癸同源”、“精血同源”之說。故輕則致肝陰血不足，重則乙癸同源病久及腎，出現肝腎陰虛或虛火亢盛表現，水虧火旺，煩擾不寧如見骨蒸潮熱，五心煩熱，夜寐不安。陰虧火旺，損及血絡，則見出血等。

5 養血柔肝扶正為主，清熱利濕、疏肝活血祛邪為輔是治療慢性病毒性肝炎的基本方法

慢性病毒性肝炎的病理關鍵是肝血不足，濕熱、氣滯、血瘀相互為患，虛實錯雜。根據其“肝陰血常不足，肝陽氣常有余”的病機特點，成老師認為論治慢性病毒性肝炎須順其體用之性，調整陰陽，重視安正祛邪，尤其對慢性病毒性肝炎更要注重養血柔肝。錢英教授［2］提出，“體用同調”治療慢性病毒性肝炎的重要性。同時應立足于扶正祛邪，以扶正為主，祛邪為輔，扶正又以補血養肝為本，祛邪則以清熱利濕，行氣活血為要。做到清熱應務盡，理氣不傷陰，利濕不過劑，破瘀須顧正。此法乃為調和之理，使其肝臟本身或與其它臟腑達到和諧之勢。

養血柔肝養肝以滋肝“體陰”，《內經》有“以辛補之”、“以酸補之”等說法。清代更具體提出“以辛補之，是補其用。以酸補之，是補其體”理論。肝體之病，以陰血虧虛為多見，肝藏血不足稱為“肝血虛”，成老師臨床常選用補血、柔肝、養肝之品。臨床慣用補肝湯加味，方中四物湯養血柔肝，木瓜、酸棗仁、甘草酸甘化陰，更加山萸肉、何首烏、枸杞子、雞血藤、沙菀子、菟絲子等平補肝腎加強療效。符合肝腎“精血同源”理論。

疏肝平肝泄肝清熱以助肝“用陽”，肝“用陽”為病，多表現為實證或陰虛陽亢等“肝用有余”之證。《內經》有“肝欲散，急食辛以散之。”、“肝苦急，急食甘以緩之”。肝用之病，以肝氣、肝火、肝風及濕熱為多見，氣滯易致血瘀，成老師臨床多選用疏肝理氣，活血通絡、泄肝熄風及清熱利濕之品，如疏肝理氣常選用辛輕清之品，如玫瑰花、月季花等；活血常配用養血活血之品如當歸、丹參等及血肉有情之品如阿膠、鱉甲等；清利濕熱善用甘寒之品如蒲公英、垂盆草、葉下株、白花蛇舌草等。陰陽互滋互用以現“整體觀”，肝臟“體陰而用陽”、“質柔而性剛”決定了慢性病毒性肝炎發生發展的全過程。養血柔肝扶正之為主，疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕祛邪為輔是治療慢性病毒性肝炎的基本方法，臨床常用補肝湯加味，取得較好療效，值得臨床運用。

［1］關幼波，齊 京.慢性病毒性肝炎的中醫藥治療體會［J］.華人消化雜志，1998，6（7）：58－59.

［2］章紅英.錢英教授肝病治療學思想探源［J］.中西醫結合肝病雜志.2007，17（1）：43－47.