中西醫結合治療先天性處女膜閉鎖合并陰道腺癌1例

胡 慧

上海中醫藥大學附屬曙光醫院（上海 200021）

先天性處女膜閉鎖合并陰道腺癌，臨床罕見，未見文獻報道。其中陰道腺癌患者的5年生存率較低，西醫對于陰道腺癌的治療多以放療、手術及化療為主，患者放、化療及術后的生存質量差，且治療后易復發和轉移。本病例采用中藥聯合手術、化療獲得較好療效，報道如下。

典型病例 患者，戴某，女，62歲。因“周期性腹痛、腹脹40余年”于2010年6月17日入院。患者原發性閉經，周期性腹痛腹脹40余年，腹圍進行性增大，因先天性處女膜閉鎖羞于就醫，從未診治，此次因逐漸出現大便困難，尿急尿不盡感求治于本院婦科。患者病程中腹脹腹痛，大便困難，尿急尿不盡感，無胸悶心慌，無雙下肢浮腫，胃納尚可，夜寐安。患者否認高血壓、糖尿病史。否認結核、傷寒、肝炎等傳染病史。否認手術外傷史。已婚未育，夫體健。父母已故，自然死亡。兄弟姐妹6人體健，家族其他成員無類似病史，否認家族性遺傳疾病史。婦科檢查：外陰發育欠佳，陰毛稀少，尿道口下方處為實性，未見處女膜緣及陰道口。肛指檢查：盆腔可觸及一包塊20cm×22cm，質硬，活動度差；直腸內未觸及明顯贅生物。查體：T：36.8℃，P：78次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg；心肺無異常，乳房發育良好。腹部膨隆，無明顯壓痛、反跳痛、肌衛，可觸及一包塊達臍上4指，約20cm×22cm大小，質偏硬，活動度差。肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：B超：腹腔實質占位：210mm×180mm×145mm，界清，形態欠規則，回聲不均，見片狀高回聲，未見血流；肝實質回聲粗糙，膽胰脾腎輸尿管未見異常。胸片：未見異常。盆腔CT：下腹部及盆腔巨大囊實性占位達臍上6cm，下達宮頸，16cm×17cm×25cm；考慮附件來源囊腺瘤可能大，腸系膜來源不能除外。血CA125：49.40U／ml，CA199：93.38U／mL，AFP、CEA：均正常范圍。入院診斷：西醫診斷：1.盆腔包塊待查（卵巢惡性腫瘤？消化道惡性腫瘤？）2.先天性處女膜閉鎖；中醫診斷：癥瘕，氣滯血瘀。入院后完善相關輔助檢查，排除手術禁忌，于2010年6月22日予行剖腹探查術，術中見：子宮萎縮，宮底部可見小肌瘤2cm×2cm，二側輸卵管卵巢外觀正常，盆腔內腹膜、大網膜均見散在褐色組織，子宮下段膨大成巨大囊性包塊約20cm×18cm×25cm。予行全子宮切除＋雙附件切除術＋部分陰道切除術，術中發現腫塊內為大量巧克力樣液體，共吸取液體3500mL。剖視標本見陰道頂端菜花樣病灶，未見明顯宮頸樣組織，輸卵管內有褐色質硬膠狀組織。術后病理：陰道腺癌；子宮漿膜多發性平滑肌瘤；老年性內膜；肌壁及左右宮旁組織、標本下切緣未見癌浸潤。雙側輸卵管伴間質出血，卵巢白體，未見癌浸潤。術后診斷：西醫診斷：①陰道腺癌；②先天性處女膜閉鎖；③子宮肌瘤；中醫診斷：癥瘕，氣滯血瘀。術后按患者及家屬意愿未予進一步盆腔淋巴清掃術及化療，術后予以抗感染、支持治療。術后第二天，患者發熱、腹脹、未排氣排便，給予中藥（萊菔子、法半夏、厚樸、赤芍、白芍、牡丹皮、炒枳殼、延胡索、制香附子、車前子（包煎）各10g，青皮、陳皮、制大黃（后下）各6g），武火煎煮開，繼用文火濃煎至100mL，1d1劑，少量多次服，行氣消痞除滿，患者排氣后停服中藥。術后第6天患者精神萎，納差，腹脹，乏力，低熱，夜寐夢多，證屬脾胃虧虛，氣陰兩傷，治擬理氣健脾，佐以益氣養陰，給予中藥湯劑（黨參、谷芽、麥芽、炒山楂、炒神曲、炙黃芪各15g，炒白術、娑羅子、白扁豆、白芍、云茯苓、太子參、麥冬、酸棗仁各12g，合歡皮、制香附子、柴胡、藿香、佩蘭各9g，川厚樸、炙甘草各6g，木香、白蔻仁、枳殼各3g，武火煎煮開，繼用文火煎至250mL，復加水同樣煎開，兩劑混合，分兩次頓服，早晚飯后半小時各1次。術后患者恢復良好，予行紫杉醇＋卡鉑化療6次。化療期間因患者惡心明顯，偶有嘔吐，吐出胃內容物，故停服中藥，予以補液支持治療。化療間歇期患者時有乏力納差，腰酸，腹脹，便秘，證屬脾氣虧虛，治擬健脾和胃，給予中藥（蒲公英、炙黃芪各30g，黨參、沙參各20g，炒谷芽、炒麥芽各15g，赤芍、白芍、蒼術、白術、淮山藥、土茯苓各12g，竹瀝半夏、炙雞內金各9g，竹茹、青皮、陳皮各6g）治療，武火煎煮開，繼用文火煎至250mL，復加水同樣煎開，兩劑混合，分兩次頓服，早晚飯后半小時各1次。6次化療結束后，患者一般情況尚可，無腹痛腹脹，無發熱，納平，夜寐欠安，大小便調，只見口干，乏力，屬氣陰兩虛，治以益氣養陰，佐以祛邪，給予桑寄生、生地各15g，夏枯草、知母、黃柏、女貞子、枸杞子、白花蛇舌草、半枝蓮、僵蠶、川續斷、川牛膝、南沙參、北沙參各12g，武火煎煮開，繼用文火煎至250mL，復加水同樣煎開，兩劑混合，分兩次頓服，早晚飯后半小時各1次。患者化療結束后兩周隨訪1次，給予院內制劑增免抑瘤顆粒口服以益氣養陰，扶正祛邪。定期檢查肝腎功能、血常規、尿常規、腫瘤指標、B超、胸片等，術后隨訪至今27個月，患者目前一般情況良好，無復發跡象。

討 論 先天性處女膜閉鎖是指處女膜無孔，而致陰道不能向外貫通。中醫稱本病為“鼓”或者“鼓花頭”［1］，即《廣嗣紀要·擇配篇》所指 “五不女”之一。多發現于青春期后，第二性征發育，而無月經初潮，但卻伴有周期性下腹痛，因經血不能外流，積存在陰道與宮腔內表現為腹部包塊，當陰道積血達到一定體積時可壓迫膀胱而有尿頻及排尿困難，壓迫直腸可有肛門墜脹。體檢可發現有一層藍紫色薄膜膨隆在陰道口。且肛診時在盆腔較低部位可觸及一張力大的囊性包塊。先天性處女膜閉鎖的治療相對簡單，多采取西醫手術治療，預后好。

原發性陰道腺癌罕見，大約4%－5%的原發陰道癌為腺癌。原發性陰道腺癌多發生在年輕女性，常見于30歲以下的婦女。陰道腺癌臨床表現以陰道流血和流水為主，當腫瘤侵及周鄰器官時可有尿頻、尿痛、血尿、肛門墜脹、下腹及腰腿部疼痛等，婦科檢查可見陰道壁結節或乳頭狀、菜花狀腫塊突出，可有接觸性出血，伴有惡臭，遠處轉移時可及腹股溝腫大淋巴結。西醫治療陰道腺癌多采取放療、手術、輔助化療等。文獻報道陰道腺癌的3年生存率為28.1%，5年生存率14.5%［2］。陰道腺癌患者預后較差、生活質量低下。陰道腺癌手術、放化療結束后，中醫藥治療成為不可或缺的主要干預措施，扶正祛邪兼顧，以控制病情反復，減少復發和轉移。陰道腺癌屬于中醫“癥瘕”、“積聚”、“石瘕”、“腸覃”范疇［3］。本病多因憂思郁怒，七情內傷，飲食失節，外感六淫，濕熱（毒）內侵，或正氣虛弱，臟腑、氣血功能失調，氣滯、血瘀、痰濁、濕熱（毒）之邪作用于機體，氣血乖違、瘀血內停，集于胞脈、胞絡之中，日久而成。本病的治療以扶正祛邪為大法。具體治法則依不同分型而定。氣滯血瘀型治擬理氣活血、攻堅化瘀；痰濕凝滯型治擬健脾利濕、化瘀軟堅；濕熱瘀毒型治擬清熱利濕、解毒散結。臨床治療中應視患者邪正虛實的消長變化而定祛邪為主或以扶正為主。

本病例的治療特點主要是結合患者具體病程階段，區別邪正盛衰，分期分階段辨證論治。①術后：術后患者元氣大傷，出現低熱汗出、納差、腹脹、大便不暢等氣陰兩傷、脾胃虛弱的癥狀，通過益氣養陰、健脾理氣改善或減輕術后的不良反應，促進身體盡早康復，贏得及時化療的最佳時機。②化療期：化療藥物可導致機體熱毒熾盛、津液受損、氣血損傷、脾胃失調以及肝腎虧損等，患者多表現為全身乏力、惡心嘔吐、脫發，可有骨髓抑制，甚至心、肝、腎功能和免疫功能損傷，治療多以清熱解毒，益氣養陰，顧胃氣為主。本病患者化療后胃腸道反應嚴重，納差不能服中藥，故予西藥對癥處理、支持療法。③化療間歇期：由于手術創傷后的接連化療，可影響人體細胞代謝功能，導致機體正氣虧虛，精液耗損，常出現納差、厭食、惡心等胃腸反應，消瘦或出現煩躁、烘熱、汗出、失眠等癥狀。對此，予以中藥健脾和胃、補養氣血、滋補肝腎等方法治療，可明顯緩解上述不良反應，為下一次治療創造條件。④化療結束后：病情穩定后堅持服用療效確切具有益氣養陰、扶正驅邪功效的中藥。扶正的基本作用是扶益和增強免疫防御系統，以抵抗或清除疾患；祛邪的基本作用是祛除致病性抗原和調整異常的免疫反應，防止疾病發展。中藥扶正祛邪可提高免疫功能，抑制腫瘤細胞增殖或延緩增殖速度。

［1］萬 全.萬氏家傳廣嗣紀要［M］.武漢：湖北科技技術出版社.1986：13.

［2］李淑敏，章文華，吳令英，等.原發性陰道腺癌24例臨床分析［J］.癌癥，2002，21（1）：83－86.

［3］陳銳深，張玉珍.談中醫藥治療婦科腫瘤的特點及優勢［J］.中藥材，2000，23（4）：231－233.