醫用橡膠手套的滲漏與手衛生的相關性

程 飛 韓傳平

(泰山醫學院附屬醫院，山東泰安 271000)

大量臨床研究證實，有效預防控制感染的最簡單、最經濟的措施是手衛生，它能為醫療安全與服務質量提供保障，因此對手衛生已經引起全球的重視。但作者發現醫務人員對洗手的指證掌握不夠，尤其戴手套操作完畢摘手套后幾乎不洗手，不管戴手套實施的無菌操作還是污染操作，摘手套后醫務人員目前普遍存在的誤區，認為戴上無菌手套，手就不被污染，操作完畢摘掉手套后就視為手仍是干凈的，所以摘手套后認為不用洗手。事實上，手套的滲透性和手上常駐菌的移位已造成了手皮膚菌塵不同程度的污染，如果操作完畢摘手套后不洗手或不徹底洗手，仍然是直接導致醫院感染的發生的重要途徑和原因，為此作者就醫用橡膠手套的滲漏與洗手依從性進行如下綜述。

1 手衛生的研究

正確的洗手是預防和控制病原體傳播，降低醫院感染發生的重要措施，對此引起全球的重視。1985年美國疾病與預防控制中心發布了《洗手與醫院環境控制指南》，1995年APIC(美國感染控制和流行病協會)發布了《醫療機構洗手與手消毒指南》，2002年10月CDC又發布了《醫療機構手部衛生指南》。我國衛生部頒布的《手衛生規范》、《消毒技術規范》等對手部皮膚的清潔和消毒作了相關的介紹，已引起醫務人員對手衛生重視，洗手的依從性不斷提高。

我國手衛生規范的洗手指征為:l)接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后。2)進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3)接觸血液、體液和被污染的物品后。4)脫手套后。目前以上指征均引起重視，唯獨摘手套后洗手被忽略部分是因為操作時要帶手套，認為不必洗手，65%的人認為戴手套就可避免手污染，而不重視洗手;45%的人不承認手衛生與臨床治療結果有直接相關性［1］。

1．1 手衛生與醫院感染 國外學者在一項對日內瓦醫務人員大樣本的調查分析中，通過手衛生干預，洗手依從性從1994年的48%提高到1997年的66%并且含醇擦手劑的使用率顯著提高。總體醫院感染率由1994年的16．9%降至1998年9．9%。

醫院感染病例多數為接觸性傳染，并且經手傳播途徑的醫院感染比空氣傳播更具危險性［2］。根據標準預防的觀點認為，所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，無論其是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整性的皮膚與黏膜，均需進行隔離［1］。

1．2 微生物學研究 根據細菌寄生深度的不同，通常將皮膚上的細菌分為皮膚暫住菌(transient skin flora)和皮膚常駐菌(resident skin flora)兩類。暫住菌，處于皮膚表面或角質下表皮細胞上，無法在皮膚上繁殖，主要是皮膚接觸的一些污染物且滯留于皮膚表層，種類差異較大，可出現高致病性微生物，大部分與宿主皮膚結合并不緊密，可用機械方法清洗或化學消毒及消除，當直接接觸患者或者污染物時，雙手成為交叉感染的媒介，與醫院感染密切相關。

常駐菌又稱固有性細菌，或皮膚定植的正常菌群，常寄居在皮膚毛囊和皮脂腺開口處，它們藏身于皮膚縫隙深處，并在其繁殖。常駐菌很難被機械的方式清除，用肥皂和水洗手，皮膚細菌的減少每分鐘只有50%。常駐菌的種類及數量經常保持恒定狀態，致病潛力低，在一定條件下能引起導管相關感染和手術部位感染等。1990年Boyce J．M．等人報道心臟手術后表皮葡萄球菌感染暴發，證實是由一位外科醫生的手攜帶引起的。調查表明，醫務人員中10%-78%的手被金黃色葡萄球菌污染。研究發現，在ICU67%的醫務人員手上定植有真菌，最常見的是念珠菌屬和紅酵母屬，呼吸科醫生手中也發現較高的定植率［3］。

醫院感染致病菌從醫務人員的手傳播至患者，通常包括五個重要的步驟［4］。第一步:微生物附著于患者的皮膚或者病員服、床單以及患者其他周圍環境。第二步:微生物由病原體到達醫務人員的手。第三步:微生物至少在醫務人員的手上至少存活數分鐘。第四步:由于忽略手衛生或手衛生不到位，手部微生物一直存在。第五步:受污染的醫務人員的手又直接接觸另一名患者，或是接觸患者需要接觸到的周圍物品或相關醫療用品。

2 醫用橡膠手套的研究

2．1 醫務人員目前操作時戴橡膠手套的現狀 我國目前使用的部分教科書在動、靜脈采血法和靜脈留置輸液法的操作步驟中規定了戴手套［5］。諶安君對一所綜合型三級甲等教學醫院18個科室320名護士進行臨床護理操作戴手套情況問卷調查顯示:護士在晨晚間護理時戴手套率高達89．1%，而注射時最低，僅為1．9%。通過調查得出，護士戴著手套進行所有的操作，直到操作完畢摘手套，并且摘手套后基本上不洗手，因此護士在操作時只注重了單向的對自身的保護，忽視了護士和患者之間的雙向保護和交叉感染。

2．2 橡膠手套滲漏性的研究 1987年CDC(美國疾病預防與控制中心)頒布對血液性疾病普遍預防的措施，包括通過戴手套避免接觸患者的血液和體液。無菌橡膠手套使用的主要目的是預防手術人員和患者之間病原體的交叉感染，比如 HIV或細菌［6］。

2．3 國際規定橡膠手套合格標準 根據ASTM(美國材料與試驗協會)規定的AQL(合格質量水平)，外科手套的滲漏率低于2．5%，檢查手套的滲漏率低于4%［7］，審查為ASTM的測試。

2．4 橡膠手套的材質研究 LotharW．認為橡膠手套的滲漏性進一步分類為材質本身缺陷造成的滲漏和外界機械作用(如外科手術、儀器等)導致的穿孔。分析得出，手術中機械壓力導致的穿孔高于材質本身造成的滲漏性。通過大量研究得出因材質缺陷而導致的橡膠手套的滲漏性為0．2%-3．27%。當機械作用和化學作用施加于橡膠的材質時，橡膠本身的脆弱性就會顯現出來［8］。由于各種病毒分子的大小結構，如果乳膠手套的材質孔隙大于這些分子結構，就會穿透手套，菌塵污染到醫務人員的皮膚上。如果醫務人員戴手套操作后摘手套雙手未潔凈或消毒，就會繼續污染診療環境和致其他病人交叉感染［9］。

2．5 檢測橡膠手套滲漏性試驗 國外對手套滲漏性檢測的相關測試為充氣試驗和水泄露試驗。充氣測試為把橡膠手套充氣后密封手套的袖口，然后把手套放進水中觀察是否有氣泡溢出，如果有氣泡溢出，就意味著在氣泡出現的部位存在滲漏［10，11］。水泄露試驗，根據EN455-1，將1升水倒入手套中，2分鐘后觀察，在滲漏的部位做好標記［12］。

2．6 國外橡膠手套滲漏性的現狀研究 國外相關調查表明日常工作時的洗手率(實際洗手次數/標準洗手次數)一般波動在17% ～75%［13］。在美國西弗吉尼亞健康科學中心對221名醫務工作者進行單盲觀察，研究顯示洗手率為41%［14］。關于手套滲漏導致醫生和操作人員發生感染的情況已有大量報道［15，16］。Pinholes曾經報道，橡膠手套的滲漏率為1．7%-9%。

2．7 國內橡膠手套滲漏性的現狀研究 陳杰等回顧性調查了武漢大學醫學院同仁醫院醫護人員兩年的洗手質量，發現醫生與護士洗手質量相差較大，醫生洗手合格率為68．8%，護士為89．61%，差異有顯著意義。尹相毅調查醫生衛生洗手合格率為5．63%，護士衛生洗手合格率為71．8%，衛生員洗手合格率為3．52%。外科組衛生洗手的清潔程度比內科組高，洗手的合格率也較內科組高，經統計學處理，兩組間有顯著性差異P＜0．01。

李小燕在調查中發現，醫務人員工作年限3～5年和＞5年兩組之間戴手套前后手衛生執行率看，3～5年的醫務人員手衛生執行率為75．0%，＞5年的醫務人員手衛生執行率15．7%，差異有統計學意義(P＜0．05)。戴手套工作的醫務人員多數為檢驗人員，占總數的76．7%，工作＜3年和＞5年人員戴手套接觸患者前后的手衛生執行率只有16．7%和15．7%。多數醫務人員是在進行抽血或吸痰等污染較強的操作，護理人員多數為吸痰時戴手套，雖然在更換患者時更換手套，但其間不做任何手部衛生清潔;調查發現檢驗人員在手衛生方面的意識更薄弱。劉治清在調查中發現，口腔醫務人員普遍誤認為可以用戴手套來代替洗手，即使是洗手，也僅僅留于形式，因此戴手套時的洗手合格率低于不戴手套時的合格率，經統計學處理差異有統計學意義。用戴手套代替洗手的現象在口腔臨床比較普遍，但僅僅起到單向保護的作用，卻容易把病原體交叉傳播給其他患者，并且還可能污染公共場所的環境，形成醫院感染的隱患。

隨著我國醫院感染相關衛生知識的普及，醫務人員手衛生現狀雖有改善，但仍不樂觀。多數醫務人員只是局限于對手衛生知識的認識，但實際操作中正確洗手率較低。一項調查顯示醫務人員在工作中有近50%的人是在不洗手情況下從事醫療活動，因而實際洗手次數往往較應該洗手的次數少［17］。我國各大醫院醫務人員只有三分之一做到必要的洗手次數［18］，有資料顯示護士平均洗手率僅為(16．36±12．95)%［19］。

2．8 橡膠手套術后破損的研究 手術結束以后立即檢查操作過程中的所有手套有否破損:在手套中裝滿水，稍用力擠壓，檢查若發現有水滲漏，則定為破損。一副手套中任何一只破損，則定為此副手套破損［20］。在手術操作中，手套破損是一個普遍現象［21］。有文獻報道［22］，手術中手套的破損率在 13．3%-44．8%之間，在難產手術中手套的破損率為20．7%，在縫合中破損率為50%。Serrano等報道，有54%的手術醫生沒有注意到手套的破損。

有研究表明［23］:只需0．004 ml帶有 HBV 的血液足以使受傷者感染HBV，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫務人員接觸的血量比未戴手套可能接觸到血量少50%以上。護士是醫務人員中最容易接觸血液、體液的人群，且多為高危險性接觸，如經皮膚接觸。研究報道［24］，手套如有一針孔大小的破損，20 min內可逸出18960個金黃色葡萄球菌。手術人員的手雖已經洗凈消毒，但手術一段時間后仍可能有細菌繁殖，故保持術中手套完好非常重要。明確手套破損原因中以銳性器械(針、剪刀)為多，它不僅損傷手套也容易傷及醫護人員身體，造成醫患間的相互感染。

王巖［25］在研究中發現，術后組(手術結束脫手套時)發現手套破損人數最少，大多數發現手套破損時間為術后檢查組(術后手套注水加壓后)。手術時間＞3 h(15．3%)的手套破損明顯多于﹤3 h(7．2%)的手套破損(P﹤0．05)。452人中破損率為10．6%，共50只手套破損，多為術后手套注水加壓檢查時發現(33只)，因而手套破損原因大多為原因不明(35只，占70%)。明確原因的15只中，依次為針誤刺傷8只;剪刀損傷5只;持針器、鑷子、鉗子損傷各1只。因此為了最大程度上減少因手套破損而導致的交叉感染，應選產品質量好的手套;手套一旦破損應及時重新刷手、更換手套;手套未發現破損但手術時間＞3h，也應重新刷手、更換手套。手套在使用過程中由于銳器傷可能會出現細小而不被發覺的破損，細菌和病毒可以通過手套滲透到手上或手套表面迅速繁殖造成污染。

2．9 操作時戴手套不能代替洗手 手套是必要的接觸傳播預防措施，可以防止通過與感染者或污染環境的直接或間接接觸引起病原體的傳播，但目前部分醫務人員存在誤區，認為戴手套可以替代洗手。有研究表明，在戴手套前和摘手套后不進行手部的清潔，多達30%的醫護人員會將手上的細菌傳播給他人［26］。

香港 Chau J．P．等［27］采用盲法觀察病房醫務人員手套使用情況，分層比較發現手套能將感染物從感染部位傳給同一患者的健康部位、其他患者和周圍環境;戴三層手套的醫務人員完成一項工作后脫去外層手套，第二層手套仍會由于外出手套細小的滲漏或脫去外層手套時而被感染，因此，不能省略或簡化清洗和重復使用手套，摘除手套后仍需洗手，戴手套前也應洗手。美國Olsen等［28］測試得出戴手套的醫務人員的手微生物污染發生率為13%(11/86)，其中使用乙烯手套者手污染率23．8%(10/42)明顯高于使用乳膠手套者2．2%(1/44);通過防水測試、細菌穿透力、染色排除等評價聚乙烯或乳膠手套的完整性發現，使用乙烯手套者［42．6%(26/61)］手泄漏率也較使用乳膠手套者［8．5%(6/70)］高。霍普金斯大學護理學院Korniewicz D．M．等［29］對使用中的聚乙烯或乳膠手套的完整性進行了進一步評價，包含防水測試(645例)、細菌穿透力(50例)、染色排除(90例);防水測試中，聚乙烯手套可視缺陷為4．1%，而乳膠手套為2．7%;20%的乳膠手套和34%聚乙烯手套通過了防水測試，但允許黏質沙雷菌穿透;使用染色穿透力測試，聚乙烯和乳膠手套失敗率分別為55%和3%。

多項研究表明，手套能減少手受病原菌的污染程度，但同時強調手套并不能保護醫務人員的手免受細菌的污染。聚乙烯手套比乳手套更易受污染(10/42與1/44，P ＜0．01)，使用后手套滲漏也更頻繁(26/61與6/70，P＜0．001)。即使有滲漏，手套77%的情況下能防止手污染，手套內細菌計數比手套外表面少2～4個log10值;32個滲漏中，知曉滲漏的醫務人員比率為22%，大多數僅繼發明顯滲漏時才會發覺，因此醫務人員無法確定有無滲漏，洗手仍應推薦［30］。

2．10 橡膠手套常見穿孔部位 Guo［31］研究發現橡膠手套的穿孔部位最常見于左手中指，約占22．73%;其次是左手無名指，約占18．18%;第三位是左手或右手的食指，約占13．64%;沒有穿孔的地方是拇指和左手的小指。手套穿孔在手術操作中是個普遍存在的問題，觀察發現穿孔率從15%-50%不等［32］。

根據手術的種類不同，橡膠手套的穿孔率不同。德國Harnoss等研究得出，建議手術第一醫生和第一助理更換手術手套時間為90分鐘，護士和第二助理更換時間為150分鐘。經大量研究和文獻證實，橡膠手套穿孔的部位和手術的類型有關。手術中，醫生左手的拇指和食指部位的手套最容易被刺穿和撕裂。

相關研究的報道中，手套的使用者沒有及時關注手套在外科手術中刺破、撕裂的時間［33，34］。

2．11 橡膠手套的滲漏隨著使用時間的延長而增加

Andrew J．研究發現橡膠手套隨著使用時間的延長而滲漏性逐漸增加。使用時間少于15分鐘時，發現手套滲漏率為29．0%;使用時間超過15分鐘時，滲漏率為45．1%。無粉橡膠手套的使用時間超過15分鐘時，滲漏性比沒有在臨床使用過的手套存在差異性(P＜0．05)。并且Andrew J．研究得出無粉橡膠手套隨時用時間的增長，滲漏性增加，手套的保護作用隨著使用和時間而降低。另外，無粉橡膠手套的病毒性滲漏低于帶粉橡膠手套的滲漏性。

2．12 操作后及時摘手套 香港Guo等［31］的前瞻性隨機研究認為95．5%的手套滲漏未被醫務人員發覺，因此手套不能完全防止污染，摘除手套后手仍會被不同程度微生物污染。雙層手套中內層手套的穿孔率(6/11486，0．5%)低于單層手套(76/1020，7．4%)，外層手套的穿孔率為 6．82%(6/88)［35-37］。因此，橡膠手套很大比例的滲漏沒有被醫務工作者觀察到，研究結果證實這一比例可以占到95．5%。

2．13 操作時不同患者間及時更換手套 1987年12月下旬至1988年1月，針對美國外科ICU和內科ICU爆發無硝不動桿菌傳播的研究認為，在不同患者間不更換手套是其暴發重要原因［38］。美國Bobulsky G．S．等前瞻性研究27例難辨梭狀芽胞桿菌相關疾病的患者，認為艱難梭菌容易污染胸部和腹部，很容易傳染給調查者，如果不及時更換手套，患者很容易有感染或定植的危險。醫務人員在戴手套操作時，從同一患者污染部位轉至清潔部位操作時要更換手套。當接觸污染部位后、再次接觸清潔部位或周圍環境前要及時更換手套。Pessoa-SilvaC．L．等［39］在瑞士日內瓦一所新生兒室，觀察了149次護理過程，皮膚定植菌占72．4%，其他的有腸桿菌科(n=55，13．8%)，金黃色葡萄球菌(n=10，2．5%)，真菌(n=7，1．8%)。皮膚接觸、呼吸道護理和換尿布是升高細菌計數的獨立相關因素;使用手套并不能保護醫務人員手免受細菌污染。有關研究報道，一些操作者使用一副手套完成對20名患者的操作，并且手套清洗后重復使用高達50次［40］。掃描電子顯微鏡顯示，用乙醇處理過的橡膠手套的樣品，15分鐘的時間足以導致橡膠手套的材質結構發生明顯變化。因此，結果表明，橡膠手套不能重復使用于多個患者，使用后必須合理處理，而不是用肥皂或水清洗后繼續用于其他患者。醫務人員在使用手套時不能局限于對自身的防護，而是重視防止對患者的交叉感染，降低醫院感染率。有的護士在操作中，由于任務繁重，不洗手，而是像洗手一樣洗手套這種做法是錯誤的，因為洗過的手套通透性增加，更利于細菌的轉移，因此護士在接觸患者前后以及護理兩個不同患者之間應更換手套并洗手。

如今，醫務人員防護措施的積極開展，特別是在手套的使用上顯著增加，但大量醫務人員誤認為戴手套操作起到了完全防護的作用，摘手套后也不用洗手，APIC調查，乙烯手套有4% ～63%，橡膠手套有3%～52%的不可見滲透性，也就是說帶手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分地保護工作人員，也不能充分防止交叉感染［41］。并且，醫務人員在操作過程中可出現對手套的劃痕或穿刺傷，無意中產生對手部皮膚的污染。國外學者研究證明外科醫生在手術過程中手套的破損率高達18%［42］。因此，摘手套后要及時的清潔消毒雙手。

研究發現，由于工作繁忙，每天接診患者的數量大，醫務人員在接觸每位患者之間不更換手套現象很普遍。Thompson在一個長期護理機構中的研究發現醫生在應該帶手套時的實際帶手套率達到82%，但應該換手套使按要求完成的卻只有16%。因此，正確、及時的使用和更換手套是阻止感染繼續蔓延的便利和經濟的方式。德國Popp W．等人回顧性分析表明，許多發展中國家重復使用便宜的外科手術手套是常見的導致大量不安全的因素。

3 影響手衛生依從性因素

影響手部衛生依從性的主要障礙包括:l)工作量太大，太忙(調查顯示，工作越忙，洗手率越低);2)沒有時間;3)醫院工作區域的洗手池太少;4)擔心頻繁洗手產生對皮膚的過度刺激;5)手看起來不臟;6)缺少個人責任感;7)不愿承認手部衛生對臨床治療結果有影響［43-45］。

而戴手套操作完畢摘手套不洗手除以上原因外，更重要的是摘手套后醫務人員目前普遍存在的誤區，認為戴上無菌手套，手就不被污染，操作完畢摘掉手套后就視為手仍是干凈的，導致摘手套洗手依從性低。

4 提高手衛生依從性的方法

4．1 行為教育與反饋 Comly通過對醫務人員進行行為教育與反饋，使醫院的感染率有30%下降到12%。尚少梅等選擇兩所規模、條件基本相同的綜合醫院，對其中一所進行歷時1個月的行為教育，采用集中講座培訓，發放宣傳資料并要求護士長參與監督等形式，結果顯示實驗組平均洗手率明顯高于對照組，證明多渠道多方位的宣傳教育可以促進護理人員洗手行為的依從性，提高洗手率。操作完畢摘手套后洗手更需要觀念教育。

4．2 提供便捷的手部衛生設施 越來越多的證據表明滿足醫務人員對便利設施要求也能促進手部衛生行為的改變［46］。Freeman的研究中，當病人的床邊都設置了洗手池后，醫院的感染率將下降26%［47］。越來越多的研究顯示提供方便的手部衛生產品，如無水洗手劑，可大大提高醫務人員在日常工作中洗手的依從性。

4．3 行政管理的重要性 Semmelweis總結得出:在開展一項行為改變的運動前說服領導者是最重要的。要使領導者參與到項目中這一觀點已經受到廣泛的關注，它包含了組織文化和行為科學方面的內容［48，49］，我們需要領導者樹立榜樣并且給予承諾。臨床調查也發現，護士長的洗手行為對臨床護士最能產生有益的影響。

4．4 酒精類無水快速手消毒劑的使用 相對于皂液，無水消毒洗手液具有以下優勢:1)無水洗手液使用快速、方便;2)使用無水洗手液可以節約工作時間、提高效益;3)無水洗手液具有出色的殺菌效果;4)無水洗手液對皮膚的刺激性較小;5)使用無水洗手液可以提高醫護人員對洗手規范的依從性。摘手套后醫務人員誤認為手是干凈的，而不用洗手，也主要是從肉眼看到手皮膚是干凈的，在此情況下也正是使用無水速干手消毒劑的指證。

大量研究及文獻得出醫務人員操作完畢摘掉手套后及時洗手是阻止和預防院內感染的重要因素。但手衛生的提高和理念的轉變是一個循序漸進的過程，需要醫院及政府方面的積極干預。因此，及時有效的提高手衛生的依從性，尤其解除醫護人員操作完畢摘手套后手是干凈的，不用洗手的錯誤觀念，是逐步降低院內感染的關鍵。

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