STABLE救護模式在危重新生兒轉運護理中的應用

鐘莉芳 李崎 邱鴻

（南昌大學第一附屬醫院兒科新生兒病房，江西 南昌330006）

危重新生兒轉運是新生兒急救技術進一步發展的需要，是降低新生兒病死率的重要環節，它不是一個簡單的運送過程，而是在轉運患兒的同時能對患兒進行急救和監護的轉運系統。危重新生兒轉運的目的是將危重新生兒從缺乏各種專業性急救醫療設備和專業性技術人員的基層醫院安全、及時地轉運到三級醫院新生兒監護中心（neonatal intensive care unit，NICU）接受進一步的監護、診斷、治療及護理。在轉運過程中，如何提高危重新生兒的轉運成功率，有效降低病死率及致殘率，已經成為醫護人員共同關心的問題。我院新生兒病房2007年1月～2012年12月在轉運過程中運用STABLE救護模式 （sugar and safe care，temperature，airway，blood pressure，lab work，emotional support），無一例新生兒在轉運過程中死亡，現將該模式的應用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒病房2007年1月～2012年12月共轉運危重新生兒216例，男160例，女56例；轉運日齡：＜24h126例，24～72h5例，3～7d32例；胎齡：＜32周82例，32～37周75例，＞37周59例；出生體重：＜1 500g 36例，1 500～2 500g 102例，＞2 500g 78例；轉運病種（以第一診斷作統計）：早產兒87例，新生兒肺炎16例，新生兒窒息56例，新生兒呼吸窘迫綜合征45例，新生兒缺血缺氧性腦病12例。

1.2 轉運設備 救護車、可調臺架的Air-shiclds T1500型轉運暖箱、手動式負壓吸引器、Drager呼吸機、便攜式氧氣筒、多功能監護儀、微量輸液泵、血氣分析儀、微量血糖儀、急救箱（內有各種型號的氣管插管、喉鏡、面罩、復蘇囊、靜脈留置針、一次性注射器、新生兒胃管、常用急救藥品）等。每次轉運出發前檢查各種儀器設備完好并處于備用狀態。

1.3 轉運程序 我科在接到基層醫院需轉運危重新生兒電話后，仔細詢問患兒胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分及初步診斷和處理，詳細記錄轉診醫院地址和聯系電話，并提出臨時使患兒病情穩定的措施。接聽完求助電話，值班人員立即通知轉運小組成員，轉運人員于10min內出發，往返途中以移動電話與基層醫院及監護中心保持聯系。

1.4 主要措施

1.4.1 轉運前保證患兒病情的穩定 轉運前患兒病情的穩定與預后密切相關，轉運前采取救護措施使患兒病情穩定，可大大降低轉運病死率。轉運小組到達基層醫院后，不宜急于轉運，應詳細詢問患兒病史，作全面體檢，應用新生兒危重評分法評估患兒的狀況，同時采取STABLE救護模式使患兒病情達到穩定，然后再著手考慮轉運的適宜性與安全性。

STABLE模式中，S指維持患兒血糖的穩定和安全護理：到達當地醫院后，運用微量血糖儀監測患兒足跟血糖，確保患兒血糖維持在正常范圍，必要時用葡萄糖液靜脈維持，并根據血糖值調節輸液速度。患兒由于缺乏成熟、正常的生理系統，無能力去應付宮外生活的過渡，應在任何時候提供安全的護理，促進生理和行為的穩定。因此，操作時動作應輕柔，盡可能集中治療和護理，使四肢呈屈曲位，給予非營養性吸吮、減少噪音和光的刺激。T指保持患兒體溫的穩定：保持早產兒體溫正常，可以增加50%的成活率，寒冷可導致低血糖和嚴重的呼吸窘迫[1]。因此，應密切監測體溫，確保患兒體溫在36.5～37.5℃，做各項操作及搶救時注意保暖，如患兒體溫不升，可予患兒戴絨布帽，放置在遠紅外輻射床上，既方便搶救又可保暖，而轉運暖箱已經提前預熱，并根據患兒胎齡、日齡及體重調節暖箱溫度[2]。A指保持患兒呼吸道的通暢：清除患兒呼吸道的分泌物，確保呼吸道通暢，必要時協助醫生進行氣管插管，維持有效通氣。放置吸痰管時動作要輕柔、準確，減少對氣管的刺激。如有嘔吐及胃食管返流嚴重者，予插胃管抽凈胃內容物并給予左側臥位。B指維持患兒血壓的穩定：連接心電監護儀監測血壓、心率及血氧飽和度，必要時予外周動脈置管行持續血壓監測，血壓偏低時應用多巴胺和多巴酚丁胺靜脈維持。L指確保患兒各項實驗室指標處于正常范圍：應用便攜式血氣分析儀監測患兒的各項指標，確保患兒水、電解質及酸堿平衡，并根據結果予糾酸或補液等相應的處理。E指情感支持：轉運人員應盡可能提供支持和援助，幫助家庭應對這場危機。轉運人員在轉運前要認真進行風險評估，由醫生向患兒的法定監護人講明目前患兒的病情及轉運過程中可能發生的各種意外情況，在征得其理解和支持并履行風險法律文書簽字同意后及時轉運。

1.4.2 轉運途中恰當的處理與救護 在轉運過程中聲音和震動會影響患兒的心率，可以給患兒戴上耳罩，以減少聲音的刺激[3]。患兒置轉運暖箱后，以安全帶縛好患兒身體，松緊適宜，身下墊水墊，身體四周與暖箱側壁之間用棉褥子填充，以增加安全感并減少震動，保持患兒安靜。將轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響，顱內出血患兒車速要平穩。患兒頸部墊軟枕，頭偏向一側或側臥位，防止嘔吐。盡管轉運前已常規清理呼吸道，但在轉運途中對部分患兒（如食管閉鎖、先天性喉軟骨發育不良等）而言，仍有必要再次甚至多次清理呼吸道，以確保呼吸道通暢并保證氧氣的供給。轉運途中適宜的環境溫度及有效的保暖措施十分重要，因此，轉運途中盡量減少開箱門的次數，暖箱側門安裝袖套，一切操作盡量從側門內進行，以保證轉運途中新生兒體溫維持正常，有效地減少低體溫的發生。為了確保血糖的穩定及藥物的及時供給，應選擇外周靜脈留置針建立靜脈通道，接上三通管并采用微量輸液泵輸入，以做到方便、快捷、牢固、準確。嚴密觀察患兒病情，監護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識及肌張力，并根據病情變化及時糾正低血壓、酸中毒，降低顱內壓，控制驚厥等。

1.4.3 轉運后通過綠色通道直接收入NICU 綠色通道的暢通對提高危重新生兒的搶救成功率具有重大意義，轉運途中隨時用移動電話與NICU保持聯系，以便做好接診的充分準備。到達NICU后，轉運小組向主管醫生和護士匯報患兒病情，轉運途中搶救、治療、用藥情況等，填寫轉運記錄，小結轉運工作，補充急救藥品及物品，消毒擦拭轉運暖箱并充電，使之處于備用狀態。主管醫生和護士應用STABLE模式評價患兒病情，為以后的治療和護理提供依據，并與患兒法定監護人談話，使其積極配合后續的治療與護理。

2 結果

2.1 轉運前后血糖比較 所有患兒在轉運前測血糖，轉運前血糖＜2.2mmol／L者78例，血糖＞7.0mmol／L者2例，在轉運過程中運用STABLE模式給予相應的處理措施（10%葡萄糖或生理鹽水靜脈維持）。到達NICU后，血糖低于正常者2例，均為頑固性低血糖，通過藥物控制，未出現血糖波動，最終好轉出院。

2.2 轉運前后體溫比較 所有患兒均置于暖箱內，轉運前體溫低于36℃者102例，其中早產兒82例，足月兒20例。通過在轉運過程中運用STABLE模式加強各項保暖措施，減少造成熱量散失的因素，到達NICU后，體溫低于正常者8例，全部為早產兒，在NICU內繼續暖箱保暖2～4h，最終體溫均達到正常范圍。

2.3 轉運前后呼吸情況比較 轉運前有102例出現呼吸困難或青紫，其中，需要呼吸機輔助通氣者45例，9例出現因痰液增多阻塞氣道而引起的呼吸困難，經吸痰后癥狀改善，無一例患兒在轉運途中再次出現呼吸困難或青紫，全部安全抵達NICU。

2.4 轉運前后血壓比較 所有患兒在轉運前測血壓，血壓低于正常者52例，通過在轉運途中密切監測血壓及應用多巴胺、多巴酚丁胺靜脈維持，只有1例患兒在到達NICU后血壓仍偏低于正常，但較轉運前血壓有所升高。

2.5 轉運前后血氣分析結果比較 轉運前對102例患兒進行血氣分析，并根據血氣分析結果指導用藥或調整呼吸機參數。在轉運途中及到達NICU時各測一次血氣分析，大多數患兒的血氣分析報告逐漸趨向穩定，只有1例患兒的血氣分析報告在到達NICU時仍不穩定。

3 討論

危重新生兒及時、有效地轉運是保證其生命及預后的關鍵，但是危重新生兒的轉運絕不是簡單的運送過程，轉運的救護水準應代表三級醫院NICU的“轉移”，即相當于一個“活動的NICU”。為確保安全轉運，轉運人員必須經過特殊的專業技能訓練，熟練掌握新生兒復蘇程序及生理、疾病特點，具備高度的搶救意識和良好的應變能力，考慮問題要細致全面。這樣才能很好地穩定患兒家屬的緊張情緒，使其主動配合治療，爭取搶救時間。

危重新生兒轉運系統包括現場急救、路途轉運和NICU三部分[4]。STABLE模式可以更有效地在這三個關鍵部分全面提高轉運質量，擴大了轉運工作的內容和空間。在轉運過程中應用STABLE救護模式既可以動態、全程地了解患兒在轉運中的全部情況，又可以為以后的治療及護理提供依據；既可以判斷患兒當時的病情，又可以初步估計患兒的預后情況。在STABLE救護模式的應用下，危重新生兒的轉運是一種有預見性的、積極的轉運，是一個連續的監護治療過程，在了解患兒的生命體征，給予生命支持的同時，還考慮到患兒今后可能出現的后遺癥，并在轉運開始積極采取措施來預防后遺癥的發生。在危重新生兒的轉運中運用STABLE模式，可以提高患兒的安全系數和改善最終結局，當STABLE模式被醫療團隊中的所有人運用時，可以幫助每一個人朝同一個方向努力，適當、及時、正確的措施可以影響新生兒當前和遠期的結局[5]。因此，在STABLE救護模式下的新生兒轉運，為危重新生兒的救護提供了強有力的保障，在降低危重新生兒的病死率與致殘率上發揮了強大的作用。

參 考 文 獻

[1]Browning Carmo K，Terrey A.Stabilising the newborn for transferbasic principles[J].Aust Fam Physician，2008，37（7）：510-514.

[2]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2011：86-91.

[3]Karlsson BM，Lindkvist，Lundstrom R，et al.Sound and vibration：effects on infant’s heart rate and heart rate variability during neonatal transport[J].Acta Paediatr，2012，101（2）：148-154.

[4]Gill AB，Bottomley L，Chatfield S，et al.Perinatal transport：problems in neonatal intensive care capacity[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89：220-223.

[5]Kendall AB，Scott PA，Karlsen KA.The S.T.A.B.L.E.Program[J].J Perinat Neonatal Nurs，2012，26（2）：190-193.