視網膜母細胞瘤患兒化療期間血管全程維護的護理

馮慧萍 劉希娥 郭偉玲 王娜

（武警總醫院眼科，北京100039）

視網膜母細胞瘤（Retionblastoma RB）是一種起源于視網膜神經上皮細胞的惡性腫瘤，是嬰幼兒時期常見的眼內腫瘤，嚴重危害患兒的視力甚至生命[1]。其發病率為1∶14 000～1∶20 000，90%發生于3歲以前[2]。自20世紀后期以來，隨著治療方案的不斷改進，RB治療的目的不僅僅為挽救生命，還要盡可能地保留眼球和保存視力，以提高患兒日后的生存質量[3-4]。目前，化學減容法已成為RB主要的保守治療手段。化學減容可使瘤體減小，再聯合冷凍、光凝、溫熱療法或鞏膜敷貼器等治療，從而減少眼球摘除和外放射治療[5]。在行靜脈化療時，采用靜脈留置針是最經濟實用的手段，但患兒血管細、年齡小、不配合，致穿刺次數增加；且療程多、化療藥物刺激性強，外滲后危害大，靜脈維護是護理過程中的難題，一旦出現問題不僅損傷了血管，影響藥物的使用，甚至達不到治療的預期效果。為了科學合理的使用靜脈，保證化療效果，我們為患兒建立了靜脈化療檔案，對化療患兒進行靜脈的全程維護。

1 臨床資料

選擇我院2009年3月～2012年5月收治的視網膜母細胞瘤患兒55例。其中，男31例，女24例，就診年齡最大為8歲，最小為1個月，平均年齡2.7歲；其中1歲以下9例，1～2歲20例，2歲以上26例；66只眼RB患兒，其中雙眼14例，單眼52例；靜脈留置針選用美國B-D 24G加肝素帽，靜脈穿刺1～4次成功，靜脈留置時間2～6d，療程中重復穿刺0～4次。

2 靜脈化療血管的全程維護

2.1 評估化療藥物的性質，以確定給藥的方法及輸注速度 我科選用的化療藥物有依托泊苷、長春新堿和卡鉑，其中長春新堿反復注射可致血栓性靜脈炎，藥物外滲會導致局部組織壞死。為減少長春新堿在血管內的留滯時間，減輕血管內皮細胞毒性反應，應選擇靜脈推注。依托泊苷和卡鉑則無特殊禁忌，一般選擇快速靜脈輸注。

2.2 評估患兒的血管條件，提高一針穿刺成功率評估血管的彈性、粗直、血流充盈程度、有無靜脈瓣、是否滑動不易觸及、是否由于患兒過于肥胖而不易把握血管位置等情況，選擇相對較粗、彈性好、無靜脈瓣、血流豐富、平直易固定的血管，避開關節。因靜脈化療的療程較長，在穿刺部位的選擇上建立系統的靜脈使用計劃，即記錄穿刺部位和穿刺次數以及發生的異常情況，避免在同一部位反復穿刺，因其易引起血管損傷、纖維化形成瘢痕后導致循環不暢，使化療藥物留滯時間延長而增加對靜脈的刺激，從而損傷血管。

2.3 化療過程中加強巡視，及時發現異常情況，并做相應處理

2.3.1 藥液外滲的發生原因及處理 本組病例中共有4例發生藥物外滲情況。血管選擇不當、進針角度過小、固定不牢、患兒躁動不安、外套管未完全送入血管內或套管與血管的接觸面積太大等原因均可導致藥液外滲[6]。本組2歲以下患兒29例，患兒依從性差，經常無意識的挪動穿刺肢體，引起針頭滑出而增加了藥液外滲的發生。發現外滲后，應立即停止給藥，抽吸血管內外的化療藥物，注入拮抗劑解毒，并告知患兒家屬讓其抬高患肢，減少活動。用冰呋喃西林溶液進行冷敷，這樣可使局部血管收縮，減輕水腫和藥物擴散。告訴患兒家屬切勿熱敷，以免引起化療藥物的大量吸收而加重組織的損傷。

2.3.2 局部水皰的發生原因及處理 本組發生1例。由于該名患兒當時輸注的化療藥物是長春新堿，長春新堿是發皰性化療藥物，外滲到周圍皮下組織，導致局部皮膚、組織的損傷，局部水腫并形成水皰。水皰周圍紅腫，局部破潰且有少量分泌物，給予碘伏棉簽消毒，再用賽膚潤涂抹，并將紅霉素眼膏涂在紗布上給予保護，第2天觀察皮膚破潰處已部分結痂，創面無膿性分泌物，給予上述處置，第3天觀察破潰處已全部結痂，并有少量脫皮，繼續給予賽膚潤涂抹，第4天觀察皮膚結痂處已全部脫皮并可見新生皮膚，紅腫癥狀基本消失，繼續給予賽膚潤涂抹處理。第5天觀察患兒穿刺部位已恢復至正常皮膚。

2.3.3 導管阻塞的原因分析與處理 共有6例患兒在化療過程中出現導管阻塞。發生導管阻塞有多方面的原因，通常與輸注化療藥物后沖管不徹底，封管時推注速度、小開關夾閉時機不當，以及患兒本身的凝血機制等有關。為了避免導管阻塞的發生，在每次輸注完化療藥物后用生理鹽水徹底沖洗管道；采用快速推注法正壓封管，在封管液推注過程中夾閉小開關，確保小開關至留置針尖部及延長肝素帽部位均成正壓狀態，避免了管腔內回血，降低堵管發生率[7]。若有血凝塊阻塞導管，可將一次性注射器接到套管針上進行回抽，若仍不通暢考慮拔管。

2.3.4 靜脈炎的處理 目前，臨床上應用很多方法來預防靜脈炎的發生，如輸液過程中熱敷穿刺部位肢體、75%乙醇濕敷、利多卡因加654-2濕敷、康惠爾透明貼貼于穿刺部位、如意金黃散用醋調成糊狀，沿輸注靜脈走向皮膚涂擦等。我科主要采用以下方法：（1）將新鮮的馬鈴薯切片，于穿刺點上方沿靜脈走向貼于皮膚上，每日更換2～3次。馬鈴薯含有大量的淀粉，有高滲作用，王央萍等[8]研究證實，新鮮馬鈴薯片外敷可預防和減少患者靜脈炎的發生；（2）50%的硫酸鎂濕熱敷，此方法具有高滲收斂的作用，能夠促使組織水腫消退，從而減輕水腫對局部組織的損傷[9]；（3）局部理療，如紅外線照射：每日2次，每次30min。因紅外線能降低神經末梢的興奮性，從而止痛，照射后，毛細血管和小動脈擴張，皮膚乳頭層水腫，血管周圍的白細胞浸潤，增強免疫力，使炎癥產物加速吸收消散，從而消炎[10]。

2.4 健康指導 告知患兒家屬每日輸完液體后，上舉穿刺肢體2min，以避免藥物滲漏到血管外組織或穿刺點皮下。責任護士檢查穿刺部位情況，妥善固定后用絲襪套在穿刺肢體上。指導患兒家屬進行穿刺部位護理：用馬鈴薯片貼于皮膚上、呋喃西林濕敷、喜療妥涂抹等，給予穿刺部位延續性維護。

3 討論

RB患兒進行化學減容法治療，通過對化療靜脈進行全程維護，為下個療程的靜脈穿刺提供可靠依據，保證靜脈化療的順利進行，減少化療藥物的外滲，減輕化療藥物對局部組織的損害，延長血管的使用時間，從而盡可能的減少患兒血管損傷，減輕患兒的痛苦。護理人員應不斷豐富自己的知識，掌握輸注化療藥物出現異常情況的預防和處理措施，熟練掌握操作技術，提高自己的穿刺成功率。輸液過程中，加強巡視，及時發現問題并采取有效措施。做好患兒家屬的心理護理和健康教育，以增強患兒和家屬的依從性和配合。整個過程中確保護理安全，提高護理質量，減輕病人痛苦，保證化療方案的順利實施。

參 考 文 獻

[1]閻洪祿，高建魯.小兒眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：240-244.

[2]惠延年.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：181-182.

[3]Abramson DH，Schefler AC.Update on retinoblastoma[J].Retina，2004，24：828-848.

[4]趙軍陽.從R-E到IRC分級：視網膜母細胞瘤治療觀念的轉變[J].眼科，2007，16（4）：368-372.

[5]楊新吉，李月月，王毅，等.視網膜母細胞瘤的化學減容治療[J].眼科新進展，2007，27（2）：135-137.

[6]海向蓮.臨床應用靜脈留置針常見并發癥的預防和護理[J].甘肅科技，2010，26（3）：151-152.

[7]袁道海，林貞.淺靜脈留置針穿刺部位和封管時小開關夾閉時機對靜脈炎及堵管發生率的影響[J].海南醫學，2010，21（3）：123-124.

[8]王央萍，李蕓，潘云綿.新鮮馬鈴薯片外敷預防留置針所致靜脈炎的效果觀察[J].護士進修雜志，2010，25（8）：1533.

[9]王春榮.硫酸鎂聯合馬鈴薯片外敷治療PICC置管所致靜脈炎的臨床研究[J].中國城鄉企業衛生，2012，6（1）：53.

[10]胥曉玲.38例靜脈炎的護理[J].哈爾濱醫藥，2012，32（1）：68.