下肢靜脈順行造影85例影像學(xué)分析

陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院放射科（戶縣710300） 畢軍剛 文建峰 李玉軍 崔建宏

下肢靜脈病變是血管外科較為常見的疾病，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)相似，易誤診。而下肢靜脈造影診斷準(zhǔn)確率較其它方法高，是目前診斷下肢靜脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。我院于2009年1月至2012年2月對85例懷疑慢性靜脈功能不全患者共103條肢體行下肢靜脈順行造影，分析影響表現(xiàn)，明確診斷，為臨床治療方案的制定提供了可靠依據(jù)，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組85例，其中男45例，占52.9%，女40例，占47.1%，年齡18～73歲，平均44.7歲。主要臨床表現(xiàn)為肢體酸脹感、瘙癢感、淺靜脈曲張、肢體腫脹、色素沉著、肢體肥大、片狀葡萄酒色紅斑、皮脂硬化、潰瘍等。所有肢體均行下肢靜脈順行造影。

2 造影方法 造影當(dāng)天以30%泛影葡胺1ml行靜脈過敏試驗，試驗前先靜脈注射地塞米松5mg。試驗陽性者改用非離子型造影劑，教會患者做Valsalva動作。于萬東500mA數(shù)字X線機進(jìn)行檢查?；颊咂脚P于檢查床上，在踝關(guān)節(jié)上扎止血帶阻斷淺靜脈，阻斷壓力5.3～6.7kPa［2］。經(jīng)足背淺靜脈穿刺，頭高足低30度，然后手推或用壓力注射器于2～3min內(nèi)注入40%～60%泛影葡胺約100ml，待各段深靜脈顯影后分段攝片，包括Valsalva動作前、后大腿段正位片。深靜脈觀察滿意后去除止血帶，再注入造影劑30～50ml觀察下肢淺靜脈。

結(jié) 果

1 單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全15例（17.6%）。為大隱靜脈近端瓣膜功能不全，并大隱靜脈曲張，Valsalva實驗見顯影的靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流而使后者顯影。而下肢深靜脈和交通靜脈瓣膜功能正常，有時見部分交通靜脈顯影，但大多在瓣膜處終止。

2 下肢深靜脈瓣膜功能不全46例（54.2%），表現(xiàn)為全下肢深靜脈回流通暢，靜脈管徑增寬，瓣膜顯示存在但邊緣模糊，瓣竇不膨出，深靜脈呈直筒狀。做Valsalva實驗時，見造影劑由瓣膜間的裂隙向遠(yuǎn)端逆流征象，瓣膜下透亮帶消失。全部病例均有不同程度的淺靜脈和交通靜脈擴(kuò)張扭曲。

3 下肢深靜脈血栓形成19例（22.4%），其中左側(cè)14條（73.7%），右側(cè)5條（26.3%）。下肢深靜脈血栓形成指主干靜脈腔內(nèi)血流在某些情況下凝結(jié)后阻塞管腔，導(dǎo)致血液回流障礙，并繼發(fā)血栓遠(yuǎn)端靜脈高壓和肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。表現(xiàn)為下肢深靜脈某段或髂靜脈出現(xiàn)持久性的充盈缺損或靜脈閉塞、中斷，顯影的靜脈血流突然受阻，伴側(cè)支循環(huán)形成，交通靜脈功能不全和淺靜脈曲張。

4 先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（KTS）2例（2.4%）；靜脈瘤樣病變3例（3.5%）。KTS的X線表現(xiàn)［3］為脛后靜脈及腓靜脈不顯影；有明顯小腿靜脈曲張，淺靜脈明顯擴(kuò)張、扭曲，主要集中于外側(cè)，以小腿明顯?？梢娤轮鈧?cè)一粗大淺靜脈，自小腿外側(cè)上行，至大腿上1／3時向內(nèi)走行與股骨小轉(zhuǎn)子水平注入股靜脈。在走行路徑中，可見與深靜脈間有多支較粗交通靜脈。海綿狀血管瘤X線表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入，并潴留在與靜脈交通的異常血竇組織內(nèi)，呈局限性團(tuán)塊狀、團(tuán)絮狀或絨球狀。

討 論

下肢靜脈順行造影是診斷下肢靜脈疾病的最可靠的方法［4，5］。下肢靜脈順行造影是在下肢遠(yuǎn)端注射造影劑，造影劑順血流方向充盈下肢靜脈，由于符合正常生理途徑，因而很少引起全身或局部反應(yīng)；能觀察下肢靜脈的全貌，適用于任何類型的下肢靜脈疾病。它能準(zhǔn)確地判斷淺靜脈、深靜脈及交通靜脈瓣膜功能，了解深靜脈是否通暢和正常，造影的同時明確是否存在靜脈畸形。它在診斷深靜脈血栓形成方面是最準(zhǔn)確的檢查方法，因為它能使靜脈直接顯像，不僅可以有效地判斷有無血栓、血栓位置、范圍和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他檢測方法的診斷價值。對于其他診斷方法，如彩超、放射性核素檢查及光電體積描記檢查等都有其局限性。

下肢靜脈造影的臨床意義在于明確診斷，為選擇治療方法提供可靠依據(jù)［6，7］。對于單純性淺靜脈功能不全者側(cè)可行激光或者微波微創(chuàng)治療［8］；對于深靜脈血栓形成無再通表現(xiàn)者，應(yīng)以疏通和防止血栓脫落為原則，可酌情采取手術(shù)取栓等治療方法；對靜脈大部分閉塞，伴有少量靜脈再通，無充盈缺損征象者，可采用祛聚、活血化瘀等非手術(shù)療法；對靜脈大部或全部再通，伴有交通支功能不全和淺靜脈曲張者，應(yīng)以阻止靜脈逆流為目的，除交通支結(jié)扎和淺靜脈剝脫術(shù)外，需考慮各種類型的深靜脈瓣膜重建術(shù)。對深靜脈瓣膜存在反流，術(shù)中盡可能處理修復(fù)深靜脈瓣膜，預(yù)防復(fù)發(fā)；對于界限相對明確的靜脈瘤，通過造影了解其分布范圍，為手術(shù)結(jié)扎分支提供確切的切口部位。對于靜脈畸形如KTS者，給予對癥治療，長期穿醫(yī)用彈力襪以促進(jìn)靜脈回流，改善癥狀。

下肢靜脈造影作為一種有創(chuàng)傷性的檢查方法，可伴有穿刺部位血腫、血栓形成等并發(fā)癥，對碘過敏試驗陽性患者、孕婦、腎功能損害及行動不便者，應(yīng)根據(jù)不同情況選擇適應(yīng)證。①針對不同年齡的患者判斷其是否為先天性或繼發(fā)性疾病，同時造影前需行常規(guī)的靜脈疾病體格檢查，是否存在禁忌證；②注意與其他疾病相鑒別，如Cockett、PTS等，以免延誤治療；③對于手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的，應(yīng)判斷復(fù)發(fā)原因，為再次手術(shù)提供依據(jù)。

下肢靜脈順行造影操作簡單、要求條件不高、易于掌握，雖有一定的創(chuàng)傷，但無明顯的不良后果，具有重大的臨床價值，為明確診斷、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ约隘熜У挠^察等具有重要的臨床意義和實用價值，尤其在基層醫(yī)院的診療活動中推廣應(yīng)用。

［1］Char MD，Yankeleviiz DF，Shaham D，et al.Deep venous thrombosis：detection by using indirect CT venography［J］.Radiology，2000，216（3）：744-751.

［2］強永乾，祁光裕，李妙玲，等.下肢靜脈病變的臨床及血管造影表現(xiàn)（附100例報告）［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2001，30（5）：261-263.

［3］熊 偉，王孝英，梁 波，等.靜脈順行造影在靜脈畸形骨肥大綜合征的應(yīng)用［J］.放射學(xué)實踐，2001，16（5）：336-338.

［4］Qaseem A，Snow V，Barry P，et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care：a clinical practice guideline from the American academy of family physicians and the American college of physicians ［J］.Ann Fam Med，2007，146（5）：57-62.

［5］王仲超，尚立新，張一博.下肢深靜脈順行造影870例結(jié)果分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（7）：797-799.

［6］孫 巖，何玉祥，張十一，等.下肢靜脈造影在下肢靜脈疾病診治過程中的臨床意義［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（5）：752-754.

［7］田卓平，蔣米爾，張伯津，等.下肢深靜脈造影臨床應(yīng)用的評價［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2001，4（1）：28-30.

［8］祁光裕，張 閣，楊 林，等.腔內(nèi)激光和微波治療下肢慢性靜脈功能不全的臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2010，19（6）：662-665.