經皮微創內固定治療肱骨干中上段粉碎性骨折12例

延安大學附屬醫院骨科（延安716000） 鄧亞軍 張建華

肱骨干骨折是骨科的常見疾病，目前手術治療方法包括加壓接骨鋼板、交鎖髓內釘、外固定架固定和鎖定鋼板內固定，切開復位鋼板內固定是認為比較可靠的治療辦法［1］。然而經皮微創肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨干中上段粉碎骨折，術中不需游離長段的橈神經，神經損傷機會少，手術時間短，手術創傷小，骨折可獲穩定固定，術后早期可行功能鍛煉，患者恢復滿意。

資料與方法

1 臨床資料 本組12例，其中男5例，女7例；年齡30～68歲，平均49歲。骨折類型：多段骨折3例，長段粉碎性骨折9例，骨折線均波及至肱骨近端，均無神經血管損傷。

2 手術方法 本組病例于傷后4h～5d手術。采用仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉。取肱骨大結節處縱行約5cm小切口，不超過肩峰下5cm，避免損傷腋神經，順肌纖維分開三角肌，暴露肱骨近端。肱骨遠端行外側縱行4cm小切口，于肱橈肌和肱肌間隙游離保護橈神經，透視下閉合牽引復位肱骨骨折，經皮于肱骨大結節下方順行插入肱骨近端解剖鎖定鋼板至肱骨遠端，牽引維持骨折對位，骨折近端采用鎖定螺釘，減少肱骨頭處易發生螺釘松動問題，骨折遠端最少各用3枚螺釘固定，骨折處通過鋼板行橋接固定，不行切開，不剝離骨膜，達到相對穩定固定。術后常規抗感染，對癥治療，2～3d傷口疼痛緩解后開始功能鍛煉。定期復查X線片，患側肢體使用前臂吊帶防止上臂早期承重，確定有骨痂生長后開始上臂適當承重鍛煉，以促進功能恢復。

結 果

本組患者手術時間55～70min，平均60min，較以往切開復位手術時間明顯縮短，與帶鎖髓內釘無明顯差異；出血量60～110ml，平均85ml，較以往切開復位手術明顯減少了手術創傷，手術均無醫源性橈神經損傷發生。

討 論

肱骨干骨折約占全身骨折的1.2%左右，肱骨骨折以往采用長期石膏或小夾板等外固定，治療效果肯定，但常常帶來鄰近關節僵硬，肌肉萎縮和廢用性骨質疏松等不利影響，因此行手術內固定治療成為趨勢。

目前較為常用的手術方式包括加壓接骨鋼板、交鎖髓內釘和鎖定鋼板內固定。它可以避免保守治療時對肩、肘關節長時間的固定，能盡早進行關節功能活動和上肢力量鍛煉，提高患者生活質量。骨折不愈合和橈神經的醫源性損傷是其常見的并發癥［23］，如何減少并發癥是改進手術方式的重點。

髓內釘內固定技術與鋼板內固定相比，骨膜剝離少，減少了神經血管的損傷。骨折處皮膚損傷、骨質疏松、病理性骨折及多段骨折的患者均可使用，使用范圍廣。臨床上常見的髓內釘有兩種：彈性髓內釘和交鎖髓內釘。①彈性髓內釘亦稱可屈性的髓內釘，代表釘Ender。特點：彈性好控制，操作簡單易行，可采用閉合穿釘，容易取出。缺點：釘的型號選擇不當可造成骨折或骨折固定不牢靠，術后常常需要石膏輔助固定，并且不能控制旋轉。②交鎖髓內釘代表釘R-T（Russell-Tayler），呈C形的彎釘特點，能有效控制長骨干骨折的旋轉和分離，固定牢靠愈合快，但對肱骨中上段骨折線波及肱骨近端的骨折不是良好適應證。缺點：彈性差，操作技術含量高，肱骨干骨折采用交鎖髓內釘順行或逆行串釘均可。順行串釘普遍造成肩袖損傷，還有大結節骨折，肩峰撞擊綜合征等［4～6］，逆行串釘易導致肱骨髁上骨折，橈神經的損傷，交鎖髓內釘遠端鎖孔精確定位仍是比較困難的。

加壓接骨鋼板與鎖定解剖鋼板比較，鋼板螺釘內固定是肱骨干治療的傳統經典的方法，是肱骨干治療的金標準。適用范圍廣，除了多發粉碎性骨折外均可使用。其目前的鋼板類型有：動力加壓鋼板DCP、限制接觸型鋼板LC-DCP、鎖定鋼板LCP等，對骨折線波及肱骨近端的骨折，普通鋼板放置困難，肱骨近端普通螺釘固定失效率高，難以達到穩定固定，且切開復位手術時間長，創傷大，老年患者手術風險高，對骨折處骨膜的剝離很有可能導致骨折的不愈合。

經皮微創鎖定解剖鋼板治療肱骨中上段的粉碎性骨折［7］，通過遠近端的小切口，經皮插入鋼板，實現了骨折的微創操作，閉合牽引復位骨折，骨折處行橋接固定，避免了骨膜的廣泛剝離，利于骨折愈合；肱肌與肱橈肌之間的間隙內找出小段橈神經作為標識，術中不必解剖游離長段的橈神經，對橈神經的血液供應不產生影響，手術中對橈神經干擾小；且解決了普通加壓鋼板對肱骨近端固定不可靠的弊端，鋼板放置于大結節下方，基本不會損傷肩袖結構，無發生肩峰撞擊者，同時避免了帶鎖髓內釘在操作過程中致肱骨大結節或肱骨遠端骨折的可能；本組病例均未發生橈神經的醫源性損傷。

總之，肱骨干骨折保守治療效果雖肯定，但內固定手術已成為主導的治療方法。AO動力鋼板抗旋轉、抗彎性能好，固定牢靠，愈合率高。但創傷大，易造成橈神經的損傷。髓內釘技術軸心固定，應力遮擋小手術創傷低，骨血運破壞小，能很好地抗旋轉，但操作復雜，技術要求高，醫源性創傷較多，閉合復位近端解剖鎖定鋼板經皮微創治療肱骨干中上段粉碎骨折，我們的例數還很少，經驗也不足，加之本組病例隨訪時間較短，還有待于在今后的臨床工作中積累經驗。

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［5］倪東亮，祝云利，林 平.鋼板及交鎖髓內釘治療肱骨干骨折療效對比［J］.中國矯形外科雜志，2000，7（12）：1167-1169.

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