亞急性甲狀腺炎誤診為病毒性心肌炎1例報告

陜西核工業215醫院兒科（咸陽712000）

趙奇萍朱航 劉雪梅

患男，12歲，以“持續低熱近1月”主訴于2010年4月5日入院?；颊哂谌朐呵?月左右曾患咽喉痛及吞咽疼痛，并發高熱，T39.5℃，在當地按“上呼吸道感染”給予靜點“頭孢曲松鈉、病毒唑”等藥物治療后體溫漸降至37.5～38℃，且出現心率快，120次／min左右，檢查心電圖示竇性心動過速，按“病毒性心肌炎”給予果糖、肌苷等治療后仍心率快，體溫低熱，故轉入我院。病程中患兒汗多，無心悸、胸悶、氣短，無腹痛、大便稀。查體：神志清，精神好，全身皮膚黏膜未見皮疹黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。無突眼，口唇紅潤，咽無充血。頸軟，甲狀腺不大，無吞咽疼痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕鳴。心率116次／min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾不大，肝腎區均無叩擊痛，神經系統未見陽性體征。實驗室檢查：血常 規 WBC6.4×109／L，Hb122g／L，PC 231×1012／L，L0.324；異性淋巴細胞0；胸腹部泌尿系B超未見異常；胸部正側位X線片未見異常；鼻竇瓦氏位攝片未見異常；心電圖示竇性心動過速，ST段及T波無異常；尿便常規（-）；肺炎支原體抗體IgM（-）；結核抗體（-）；PPD試驗（-）；EBV-DNA（-）；肝腎功正常；心肌酶正常；肌鈣蛋白（-）；CRP＜8.0mg／L；血沉17mm／h；抗鏈球菌溶血素 O（-）；類風濕因子（-）；腦脊液常規生化正常。入院后考慮患兒有潛在感染可能，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，并監測體溫，發現患兒呈典型午后低熱，體溫峰值37.8℃，不予任何處理于晚10時左右體溫開始下降，夜間體溫正常，期間患兒無不適。入院第14天患兒體溫峰值以每3～5天下降0.1℃呈逐漸下降趨勢，規律仍同前，且與應用抗生素無關（基本排除感染后已停用抗生素），但心率仍偏快，安靜時可達115次／min。此時查甲狀腺功能提示FT3、FT4均稍高，TSH正常，患兒無明顯突眼、性格改變、大便稀溏等甲亢表現，查甲狀腺131I吸碘率，結果明顯降低，甲狀腺B超未見異常。結合患兒病史診斷為亞急性甲狀腺炎，給予口服強地松、心得安治療后于2010年4月29日出院。門診隨訪患兒于出院后第10天體溫峰值降至37℃以下，心率80～115次／min，門診隨訪45d，體溫正常，心率70～90次／min，并無甲低表現。

討 論

亞急性甲狀腺炎又稱Quervain甲狀腺炎，是一種自限性疾病，目前病因尚不十分明確，大部分觀點認為與病毒感染有關，發病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，患者血中可檢出病毒抗體，最常見的是柯薩奇病毒，其次是腺病毒抗體，流感病毒及腮腺炎病毒抗體。病毒感染后破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內的異物樣反應，在組織切片上可見到白細胞浸潤和很多吞噬有膠體顆粒的巨細胞，提示亞急性甲狀腺炎與自身免疫性甲狀腺炎可能存在一定內在聯系，治療上以解熱鎮痛藥、腎上腺皮質激素為首選，療程2～3個月以上。本病臨床可分為四期：急性炎癥伴甲亢癥狀期；甲狀腺功能短暫恢復期；甲狀腺功能一過性低下期；甲狀腺濾泡修復期。由于各期臨床表現及輔助檢查差異較大，故臨床上易誤診為甲亢、甲低、上呼吸道感染、結核等。歸結本例誤診原因：①亞甲炎的臨床表現多樣，接診醫生對本病的認識不足；②輔助檢查不完善，診斷過程中應進行甲狀腺抗體的檢測，目前主要兩種：抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺微粒體抗體（TmAb），甲狀腺炎時多為陽性，一般基層醫院未開展上述兩種抗體檢查項目，則可以查甲狀腺131I吸碘率協助診斷，尤其對甲亢和亞甲炎的鑒別診斷有較大幫助；③臨床醫生輕視全面查體和詳細詢問病史的重要性，非內分泌專科醫生忽視甲狀腺檢查。實際上，大多數不典型病例經詳細問診，常能獲取重要的臨床信息。因此，出現以下情況應考慮亞甲炎的可能：①發熱伴上感癥狀，同時又有甲亢的表現，頸部腫痛而抗生素療效差，且用非甾體消炎藥物，尤其是糖皮質激素有效；②甲亢癥狀出現前有發熱，甲狀腺局部疼痛者；③甲狀腺短期內腫大，或伴有結節而局部疼痛明顯者；④甲狀腺觸痛明顯，而未聞及血管雜音；⑤甲狀腺吸131I率測定：甲狀腺炎時細胞抗體破壞，一方面釋放出激素使血中FT3、FT4增高，另一方面細胞受損，喪失吸收131I的能力，吸131I率明顯減低，表現為FT3、FT4水平與131I攝取率呈現分離曲線。

［1］巴 穎，周 炎，杜建玲，等.亞急性甲狀腺炎誤診手術35例分析［J］.中國實用內科雜志，2007，27（7）：542-543.

［2］蔣 琳，劉 超.甲狀腺疾病局部免疫調節治療研究進展［J］.中國實用內科雜志，2005，25（9）；851-853.