3種輸尿管上段結石的微創治療方法比較

焦方東，蘇文濤，徐祗順

(1新汶礦業集團中心醫院，山東新泰271219;2山東大學齊魯醫院)

輸尿管結石在人類發展的歷史上是一種常見病，在人類發展的歷史上幾乎屢見不鮮，輸尿管結石治療方法層出不窮，甚至在古希臘時代就使用外科手術治療。本文回顧性分析了2008年1月～2012年1月使用逆行輸尿管鏡(URL)、微創經皮輸尿管鏡碎石(MPCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RLU)治療198例輸尿管上段結石患者的臨床療效，并用統計學分析3種微創治療術式的成功率和結石清除率，并且就術后并發癥、手術時間等指標進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組198例患者，男140例，女58例;年齡20～67歲，平均36歲?；颊咝蠭VU檢查183例，MRU檢查5例，CT檢查17例。URL治療輸尿管上段結石106例，結石長徑0.8～1.6 cm，平均1.21 cm。MPCNL治療輸尿管上段結石51例，合并同側腎結石5 例，結石長徑0.7 ～1.7 cm，平均1.23 cm。RLU治療輸尿管上段結石41例，結石長徑1.0～2.3 cm，平均1.53 cm。URL組與 MPCNL 組患者的結石平均長徑差異無統計學意義(P＞0.05)，RLU組平均結石橫徑大于URL組與MPCNL組(P＜0.05)。

1.2 手術方法 URL組:腰—硬聯合麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒手術區，鋪無菌巾及大孔單，經尿道插入F8尿管，順尿管插入F8/9.8輸尿管硬鏡到膀胱，用斑馬導絲插入患側輸尿管，順斑馬導絲插入輸尿管鏡，鈥激光功率設定為1.2 J/8 Hz，將輸尿管鏡插到輸尿管結石處，在碎石過程中用套石籃套住結石，用鈥激光將結石粉碎至大小0.1～0.2 cm，退出輸尿管鏡，順斑馬導絲插入F5雙J管，在輸尿管鏡監視下退出斑馬導絲，常規留置尿管，術后1 d拔出尿管，1個月后復查泌尿系平片，拔出雙J管。MPCNL組:腰—硬聯合麻醉，截石位，患側輸尿管逆行插入輸尿管導管，換成俯臥位，在B超引導下，在11肋間或12肋下、肩胛旁線與腋后線之間穿刺腎上盞或腎中盞，斑馬導絲引導下擴張穿刺通道至16 F，置入Peel-away鞘，順斑馬導絲置入F8/9.8輸尿管硬鏡，鈥激光功率設定為1.2 J/8 Hz，將結石粉碎至大小0.1～0.2 cm，常規留置雙 J管、腎造瘺管、尿管，術后根據情況分別拔出腎造瘺管、尿管，1個月后復查泌尿系平片，拔出雙J管。RLU組:全身麻醉后，健側臥位，腋后線第12肋緣下縱行切開皮膚2 cm，長鉗分離肌肉及腰背筋膜，伸入示指分離腹膜后腔，將自制擴張球囊置入腹膜后腔，建立后氣腹，常規清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，在腎下極，沿腰大肌表明向深面游離，找到輸尿管結石處，切開輸尿管，取出結石，放入6 F雙J管，用4-0可吸收線縫合輸尿管，1個月后復查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，分析術后1個月時的結石清除率，各組間結石平均直徑比較采用t檢驗，各組間結石清除率比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

URL組手術時間32～45 min，平均36 min，術中出血10 ～15 mL，平均12 mL，8 例(7.5%)因輸尿管狹窄，無法進境或輸尿管穿孔改行RLU，其中輸尿管穿孔2例，1例發生輸尿管黏膜輕度損傷，并發癥發生率2.8%(3/106)，13例結石反流進入腎盂，術后住院天數2～5 d，平均3 d。單純使用URL治療術后1個月有85例結石清除，結石清除率為80%(85/106)。MPCNL組并發癥發生率為3.9%(2/51)，其中1例術后第1天腎臟出血，給予牽引造瘺管、應用止血藥物后，出血量明顯減少，保守治療后痊愈，1例術后第5天出現高熱，應用抗生素控制感染、保持造瘺管及雙J管通暢，體溫恢復正常，手術時間50～61 min，平均55 min，術中出血 45～90 mL，平均61 mL，術后住院天數6～8 d，平均7 d。單純使用MPCNL治療術后1個月有51例患者結石清除，結石清除率為100%(51/51)。RLU組并發癥發生2.4%(1/41)，1例出現漏尿，保持造瘺管及雙J管通暢，5 d后愈合，手術時間70～95 min，平均77 min，術中出血55～80 mL，平均65 mL，術后住院天數7～8 d，平均7 d。單純使用RLU治療術后1個月有41例患者結石清除，結石清除率為100%(41/41)。

3組間比較，手術時間URL組低于MPCNL組和RLU組(P均＜0.05)，MPCNL組低于RLU組(P＜0.05)。術中出血量及術后住院天數MPCNL組與RLU組差異無統計學意義(P＞0.05)，MPCNL組和RLU組高于URL組(P均＜0.05)。1個月結石清除率 MPCNL組與 RLU組高于 URL組(P＜0.05)，MPCNL組與RLU組之間無統計學差異(P＞0.05)。3組患者并發癥之間無統計學差異(P均＞0.05)。

3 討論

輸尿管上段結石的治療有爭議。據美國泌尿外科學會(AUA)對于輸尿管上段結石治療的意見，對于直徑＞1 cm的輸尿管結石，URL、MPCNL、RLU都是可應用的方法［1］。

這3種微創手術方式，URL創傷小，住院時間短，無手術切口，手術后尿管拔出即可出院，費用少，患者容易接受，輸尿管中下段結石以URL治療為主，但是，輸尿管中上段結石，碎石效果較差。本組3例合并高血壓、糖尿病患者，輸尿管僵硬、狹窄改行RLU;2例患者因炎性息肉包裹合并輸尿管狹窄，由于操作時動作過大，引起輸尿管穿孔，被迫采用RLU;這提示我們大家，為了提高手術的成功率和減少并發癥的發生率，術前我們需要作充分的評估，通過造影等輔助檢查，了解結石的大小、部位已及輸尿管有無狹窄、扭曲，充分認識病情，迅速將結石粉碎，解除梗阻，降低手術并發癥，術前了解到輸尿管狹窄患者，要有多套治療方案，不要強行擴張，可留置雙J管第2次行URL手術、ESWL、MPCNL或RLU。輸尿管撕脫傷是URL手術的嚴重并發癥之一，發生率0.2% ～1.0%［2］，需急癥手術治療，撕脫長度在 3 ～7 cm，可行腎臟游離后下移將輸尿管膀胱吻合、Boari膀胱瓣輸尿管吻合術或輸尿管膀胱再植術;如果撕脫長度＞7 cm可行自體腎移植或腸管代輸尿管［3］。輸尿管穿孔可留置雙 J管擇日手術或行RLU。

MPCNL是通過輸尿管鏡代替腎鏡碎石，擴張通道到14 F或16 F，而PCNL術穿刺通道擴張到28～36 F，穿刺通道明顯減小，明顯降低了腎皮質撕脫、術中及術后大出血的風險。與PCNL相比，具有建立通道成功率更高、出血更少、損傷更少，碎石效果相仿。選擇好的穿刺點、定位穿刺后建立穿刺通道是MPCNL術成功的關鍵因素，現在以超聲定位穿刺、C臂X線定位穿刺為主。超聲定位穿刺是經過穿刺支架固定好穿刺針的進針方向，沿設定好的路線穿刺，超聲實時監測穿刺針的方向、深度，操作方便，無放射性，穿刺有較高的成功率［4］。理想的穿刺通道是與結石所在的位置距離最短、方便輸尿管鏡的操作，多通過腎中后盞入路，輸尿管鏡進入腎盂、輸尿管連接部方便，輸尿管鏡到達結石的部位不會成角過大，影響輸尿管鏡的操作方向，斑馬導絲在手術的過程中確保在腎盂內，最好在輸尿管內，避免脫出，防止工作鞘脫出后再次穿刺。在MPCNL術中、術后出血是常見的并發癥之一。本組1例術后第1天腎臟出血，給予牽引造瘺管、應用止血藥物后，出血量明顯減少，保守治療后痊愈。發熱是術后另一個常見的并發癥，本組1例術后第5天出現高熱，應用抗生素控制感染、保持造瘺管及雙J管通暢，體溫恢復正常。為減少術后出現發熱，我們認為:手術適應證要掌握好，術前行尿培養及藥敏實驗，若穿刺后有膿尿，行腎盂尿培養及藥敏試驗;術前控制感染，常規應用抗生素預防感染;術中嚴格無菌操作，控制灌注液壓力，控制手術時間;術中穿刺以11肋間、12肋下為主，盡量避免在10肋間操作;若患者出現一般情況差、腎功能衰竭、膿腎，恢復腎功能、引流及控制感染、增強患者體質，患者一般情況改善后，行MPCNL術。

RLU術比開放手術恢復快、出血少、痛苦小及創傷小，并且腹腔鏡具有放大效果，能很好地看清血管及周圍臟器，避免并發癥的特點，可同時處理腎盂輸尿管連接部狹窄等疾病，是一種安全有效的治療方法。RLU術絕對適應證［5］是:URL術、MPCNL術

不適合或治療不成功的患者。本組5例患者在RLU術治療輸尿管上段結石時，發現輸尿管內息肉，取出息肉后電凝。RLU術治療輸尿管上段結石，可一次將結石取凈，本組患者RLU手術結石清除率和手術成功率遠遠高于URL組，與MPCNL組相仿。MPCNL或RLU是治療輸尿管上段結石比較理想的手術治療方法，至于選擇哪種方法，觀點不一，這與術者對手術的熟練程度有關。張旭等［6］認為，RLU是治療比較大的輸尿管上段結石比較理想的手術方法;李遜等［7］則認為，MPCNL治療輸尿管上段結石更簡單，只在同時處理其他疾病時才應用RLU。多數專家建議術中留置雙 J管。但是，Hemal［8］則認為，如果結石沒有引起輸尿管梗阻或其他適應證，可以不放雙J管。縫合技術需要在體外多次練習，縫合輸尿管可建立輸尿管的連續性，可減少尿液漏出、輸尿管周圍炎癥。Gaur［9］認為，留置雙J管后輸尿管可以不用縫合。RLU的主要并發癥是輸尿管狹窄、輸尿管周圍炎及尿漏。我們以為，為了減少尿漏、輸尿管狹窄等并發癥的發生，我們常規放置雙J管及縫合輸尿管。RLU術有恢復快、創傷小、痛苦小的優點，對于輸尿管上段結石是一種安全有效的微創手術。

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