131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病104例臨床分析

趙小艷，陳再君，羅茂香，許先華

(南華大學附屬南華醫院核醫學科，湖南 衡陽 421002)

巨大甲狀腺腫性Graves病的治療方法主要有外科手術治療、抗甲亢藥物(ATD)治療和131I治療。考慮到外科手術治療有創傷性，且可能發生嚴重并發癥，ATD治療緩解率很低，易復發，而隨著對131I治療Graves病認識上的發展，越來越多的巨大甲狀腫性Graves病也采用131I治療[1]。對我科2004年2月至2010年12月用131I治療的104例巨大甲狀腺腫性Graves病進行隨訪研究，旨在評價131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病的治療效果和131I使用劑量的最優化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例巨大甲狀腺腫性Graves病患者皆經實驗室檢查甲狀腺激素水平和吸碘率測定確定為甲亢，依據SPECT甲狀腺斷層顯像[2]確定甲狀腺質量為70~200 g，平均(93.2±27.5)g，男38例，女66例，年齡18~73歲，平均(38.7±13.2)歲。所有患者病程在1~30年，大部分患者病程在5年以上，病程長，ATD治療時間也長，有4例患者經手術治療，有11例患者甲亢伴甲亢性心臟病，有7例患者甲亢伴白細胞減少，有4例患者甲亢伴肝功能輕度受損。隨診時間為6~96個月，平均(27.8±16.4)個月，131I治療前停用ATD、甲狀腺素制劑以及含碘食物至少7 d。

1.2 治療方法131I使用劑量用下列公式計算：131I劑量(MBq)=每克甲狀腺組織131I劑量(MBq)×甲狀腺質量(g)/24 h最高吸碘率(%)。憑治療經驗，參考國內外文獻，根據患者個體情況(主要包括甲狀腺質量、甲狀腺質地、甲狀腺是否伴結節、患者年齡、病程、是否經過治療、24 h攝131I率等)，經驗性確定個體化的每克甲狀腺組織131I劑量，一般每克甲狀腺131I劑量范圍為3.7~7.77 MBq。給予的131I治療劑量范圍為518~1 369 MBq(劑量超過555 MBq時，分兩次給，間隔7 d)。再次131I治療的劑量，在上次治療基礎上，明顯緩解的按原來的每克劑量或酌情減少每克劑量，緩解不明顯或無效的酌情增加每克劑量。服131I治療后予少劑量強的松1個月以防止或抑制細胞介導的免疫反應，減輕甲狀腺周圍組織的炎癥反應、黏膜水腫等，服131I治療第三天后開始服甲疏咪唑10 mg tid×30 d，以降低甲狀腺激素靶器官的敏感性，防止大量甲狀腺激素釋放入血引起的臨床癥狀加重。隨訪6~96個月，平均(27.8±16.4)個月，分別在131I治療6個月、1年以后每隔1年進行。第1次沒有治愈，再次治療的患者，仍按初次治療的時間隨訪。

1.3 療效判斷標準[3](1)甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)：具有甲狀腺功能減退癥的臨床表現，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常；(2)甲狀腺功能恢復正常：甲狀腺激素分泌過多癥候群消失，甲狀腺腫消失或僅輕度腫大，突眼消失或減輕，血清FT3、FT4和TSH正常；(3)甲狀腺功能亢進癥(甲亢)大部分緩解：甲狀腺激素分泌過多癥候群明顯減輕，甲狀腺腫明顯縮小，血清FT3、FT4略高于正常；(4)甲亢部分緩解：甲狀腺激素分泌過多癥候群有所減輕，甲狀腺腫略有縮小，血清FT3、FT4仍高于正常；(5)無效：未見上述治療反應。

2 結果

104例巨大甲狀腺腫性Graves病患者，一次131I治療后6個月，甲狀腺功能恢復正常60例(57.7%)，甲亢大部分緩解30例(28.9%)，甲亢部分緩解8例(7.7%)，甲減4例(3.8%)，無效2例(1.9%)。總有效率高達98.1%，甲減發生率僅3.8%。經第2次131I治療者28例(其余的未治愈的患者因經濟、工作或自覺只稍有不適而不愿再治療等原因未來進行第2次131I治療)，甲狀腺功能恢復正常13例(46.4%)，甲亢大部分緩解8例(28.6%)，甲亢部分緩解3例(10.7%)，甲減4例(14.3%)。總有效率高達100%，甲減發生率為14.3%。經第3次131I治療者3例(其余未治愈的患者未來的原因同前)，甲狀腺功能恢復正常、甲亢明顯緩解、甲減各1例(因經第3次131I治療的患者太少，故差異無統計學意義)。經一次131I治療無效的2例患者為甲亢術后患者，經第2次131I治療后都明顯緩解。所有患者未出現手術治療后可能出現的嚴重并發癥，也沒有出現131I治療治療后可能出現的甲亢危象、呼吸困難、窒息等嚴重不良反應。

3 討論

131I治療Graves病已有60年的歷史，經驗顯示這是一種經濟、安全、有效的方法，近年來其在Graves病治療中的適應證明顯擴大[4]。越來越多的研究顯示，131I治療可使巨大甲狀腺腫性Graves病的甲狀腺腫明顯縮小，甲狀腺激素分泌過多癥候群得到明顯緩解，甚至大部分患者甲狀腺功能恢復正常，而不會出現外科手術治療后的嚴重并發癥，也沒有發現有131I治療治療后可能出現的甲亢危象、呼吸困難、窒息等嚴重的不良反應。

本研究顯示，經一次131I治療104例巨大甲狀腺腫性Graves病后，57.7%的患者甲狀腺功能恢復正常，28.9%的患者甲亢大部分緩解，總的有效率高達98.1%。經第2次131I治療的28例患者，總有效率高達100%。而無一例出現外科手術治療可能出現的嚴重并發癥，也無一例出現我們所顧慮的甲亢危象，腫大的甲狀腺壓迫氣管出現呼吸困難、窒息等嚴重不良反應。因此，我們認為131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病是一種安全有效的方法，可替代外科手術治療，特別是有手術禁忌證、手術后復發、年齡大和患者有心肺疾病的巨大甲狀腺腫性Graves病患者。

131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病的療效與131I劑量密切相關，人們在不斷探求131I使用劑量的最優化。通常，131I使用劑量的確定方法有：標準劑量法、一次大劑量法和計算劑量法。Allahabadia等[5]用185 MBq或370 MBq的標準劑量法和de Bruin等[6]用每克甲狀腺組織3.7 MBq的計算劑量治療甲亢患者，結果均顯示甲狀腺質量越大，131I治療效果越差。而Haase等[7]研究了根據甲狀腺質量大小使用不同的劑量強度，結果顯示通過這種劑量強度的調整取得了較好的治療效果。故我科采用的也是個體化的計算劑量法，通過131I使用公式計算，得到一個適當的治療劑量。

本研究中，我們憑治療經驗，參考國內外文獻及患者個體情況確定個體化的每克甲狀腺組織131I劑量，對病史長、年齡大、經ATD治療時間長、經手術治療、甲狀腺質地硬，伴有結節的患者，每克甲狀腺組織131I劑量偏大，否則偏小。對甲狀腺質量的計算，我們采用的是SPECT甲狀腺斷層顯像[2]，誤差為(-0.46±6.39)%~(1.34±4.63)%。而采用臨床觸診法和放射性核素平面顯像法，有±20%左右的誤差[8]，單純超聲測定法也不可取，因131I治療時功能性組織體積較總組織體積更重要[9]。這種個體化的治療方法，使經一次131I治療的104例巨大甲狀腺腫性Graves病患者，有效率高達98.1%，無效率僅為1.9%，且這無效的2例患者行第2次131I治療后都明顯緩解。我們所關注的甲減的發生率也很低，經一次131I治療的104例患者，甲減的發生率僅為3.8%，經第2次131I治療的28例患者，甲減的發生率也僅為14.3%。所以，依據SPECT甲狀腺斷層顯像確定甲狀腺質量和根據患者個體情況確定個體化的每克甲狀腺組織131I劑量，使131I的使用劑量最優化,可以優化131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病的治療效果。

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