超選擇腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后大出血五例

楊 君，鄒 偉，孔東波

（咸寧市中心醫院同濟咸寧醫院泌尿外科，湖北 咸寧 437100）

微創經皮腎鏡取石術（PCNL）現已逐漸取代開放性腎盂切開取石術，成為治療復雜性腎結石的首選方法，倍受泌尿外科醫生的推崇。它具有創傷小、療效確切、恢復快、可反復操作等優點，但微創并非無創，它仍可能產生相應的并發癥，給患者帶來一定的創傷，術后大出血是其嚴重并發癥之一，需及時確診并積極處理。2008年9月至2011年12月，我院采用超選擇腎動脈栓塞術治療PCNL術后大出血5例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組208例，共行287次PCNL，術后5例患者出現嚴重大出血，其中男4例，女1例；年齡37～62歲，平均(43.5±6.6)歲，腎鑄型結石2例，腎多發性結石3例。

1.2 PCNL操作過程 在B超定位下選擇12肋緣下或11肋間，腋后線至肩胛下線交匯區域穿刺，穿刺成功后逐次擴張穿刺通道至16F或18F，放置Peel鞘，置入輸尿管鏡，監視下用鈥激光或氣壓彈道碎石機碎石并取石，術后常規行腹部平片復查，如發現殘留結石則再次通過原通道或新通道2次或3次碎石。術后5例發生嚴重出血，其中2例出現失血性休克(血壓<80/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，經絕對臥床、輸血補液、應用止血藥物、夾閉腎造瘺管等保守治療不能有效止血者行超選擇腎動脈栓塞術。

1.3 超選擇腎動脈栓塞方法 全部病例采用Seldinger技術經股動脈穿刺插管，數字減影(DSA)造影，造影劑為非離子型對比劑碘海醇。先將“PIG”導管插至雙腎動脈水平造影，評估雙腎功能，明確出血部位、程度及性質，再在超滑導絲引導下將4F或5Fcobra導管超選至病變腎動脈分枝內。確認導管位置無誤后根據出血程度及性質選用不同的栓塞方法，明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞出血動脈[1]。把明膠海綿搓成細條狀，插入抽有造影劑的注射器內，在X線監視下緩慢注入，一般注入3～5條，觀察造影劑外溢消失。或在X線監視下把彈簧圈送入靶血管內，釋放彈簧圈，后退導管，等待10 min后重新注入造影劑再次造影未見造影劑外溢，確定靶血管被完全栓塞后退出導管和導管鞘。壓迫穿刺點30 min后加壓包扎，術后觀察生命體征及膀胱沖洗液顏色。

2 結果

5例患者經腎動脈造影顯示均為動脈性出血，其中假性動脈瘤4例，動靜脈瘺1例。經超選擇性栓塞成功后出血迅速控制，膀胱沖洗液顏色逐漸變清亮，患者生命體征恢復平穩，于術后3～24 h血尿完全停止，血紅蛋白指標上升。術后2例出現惡心嘔吐、腰痛、低熱等栓塞后綜合征，1例出現體溫上升>39℃，經抗炎治療后恢復正常。5例均未出現敗血癥、異位栓塞等嚴重并發癥，復查腎功能未受影響。隨訪1～6個月，無復發出血病例，無腎血管性高血壓發生者，腎分泌性造影檢查顯示患腎功能較術前均有不同程度恢復。

3 討論

隨著泌外微創腔道技術的快速發展，目前，PCNL正逐步成為治療復雜性腎結石的首選方法，但術后大出血仍是其嚴重的并發癥之一，國內外研究報道的發生率為0.5%～2%[2]。本組手術患者，術后大出血5例，發生率為1.7%，與其相符。如何安全有效處理術后大出血是每個泌尿外科醫生所必須面對的棘手問題。超選擇性腎動脈栓塞治療腎臟大出血較保守治療效果更確切，較開放手術治療創傷更小，可以最大限度地保留未損傷部分腎臟組織的功能，現已成為治療腎臟大出血的金標準[3]。PCNL術后大出血原因往往為術中穿刺過程中損傷了腎實質動脈，術后形成假性動脈瘤或動靜脈瘺。假性動脈瘤是由于穿刺擴張時損傷腎動脈壁而形成血腫，其周圍纖維組織包裹與動脈腔相通，當壓力持續性升高達到一定程度最終導致血腫破裂，形成嚴重出血，臨床表現為間歇性肉眼血尿。動靜脈瘺形成是由于腎穿刺擴張時損傷相鄰動靜脈，動脈血直接進入破損靜脈，臨床表現為持續性肉眼血尿。兩種出血往往表現為出血快速，顏色鮮紅，血壓下降明顯，血紅蛋白快速下降，通過輸血、藥物止血、物理壓迫等措施血流動力學仍不能維持，但確診還需果斷行腎動脈造影檢查看是否有“冒煙”現象。DSA下超選擇插管造影能對病變部位、出血范圍及程度、血管的解剖做出準確判斷，其定位、定性的準確性明顯優于其他檢查，在最大限度保留腎功能的前提下徹底止血。超選擇性腎內出血動脈分支置入栓塞材料堵塞破損血管，促使血栓形成，從而起到止血作用。栓塞材料一般選擇明膠海綿顆粒或彈簧圈，堵塞血管后海綿狀框架可迅速被紅細胞填塞，血小板凝集和纖維蛋白原沉積，很快形成血栓。腎臟是終末供血器官，側支循環少，誤栓和過度栓塞會造成腎臟組織的損害，導致腎臟部分萎縮。超選擇性動脈栓塞能使導管達到腎段或亞段水平，栓塞范圍小，可以盡量避免其發生，最大程度地保留了正常腎組織和減少并發癥。栓塞術后的不良反應較少，本資料中有2例出現惡心嘔吐、腰痛、低熱栓塞后綜合征，經對癥處理后癥狀很快消除，未見術后再出血、異位栓塞、腎梗死等并發癥發生。術后隨訪未見腎臟萎縮及腎血管性高血壓發生者，腎功能無明顯影響。PCNL術后出血傳統的治療方法是保守和外科手術治療，隨著介入止血技術的廣泛應用，腎動脈栓塞介入治療已成為第三種可以選擇的方法。對于出血部位及原因不明、出血量大而不能耐受手術者，血管內栓塞術是一種優先選擇的治療方法。總之經腎動脈超選擇性栓塞止血效果好、創傷小、并發癥少[4]，為PCNL術后大出血的救治提供可靠的醫療保障。成為PCNL術后大出血治療的首選方法，具有很好的臨床應用價值。

[1]任永才,許維亮,馬文尊,等.經皮腎鏡取石術后并發腎動脈出血的介入治療[J].醫學影像學雜志,2008,18(5):558-560.

[2]張慕淳,朱繼紅,樸奇彥,等.微創經皮腎鏡取石術后遲發大出血的原因及防治策略[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(12):822-824．

[3]Rana AM,Zaidi Z,El-Khalid S.Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologicsurgeons[J].J Endo-urol,2007,21(7):688-691.

[4]汪金榮,何樂業,蔣先鎮,等.微創經皮腎鏡取石術后大出血的介入治療[J].中國內鏡雜志,2008,14(1):22-23．