經陰道彩超與MRI評價不孕癥子宮內膜容受性研究進展

陳 玲，趙 云，胡 兵

(1.三峽大學醫學院超聲科，湖北 宜昌 443002；2.三峽大學仁和醫院超聲科，湖北 宜昌 443002)

影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的最重要因素是胚胎質量和子宮內膜容受性(Endometrial receptivity，ER），后者指子宮內膜對胚胎的綜合接受能力，包括內膜厚度、容積、形態、血供、局部內分泌改變、生長因子的分泌等。了解子宮內膜的各方面信息對不孕癥治療方案的制定有重要指導意義。而經陰道彩色多普勒超聲成像技術(Transvaginal color doppler sonography，TV-CD)和核磁共振成像技術（MRI）提供了更加簡便、無創的檢查方法，可作為評價子宮內膜容受性的客觀指標。

1 經陰道彩色多普勒超聲對子宮內膜容受性的評價

經陰道超聲檢查在婦產科領域的應用非常廣泛，其技術已十分成熟和完善[1]。經陰道彩色多普勒超聲及三維超聲可同時獲得三個相互垂直的平面，能對感興趣區域的三維立體圖像進行定量觀察，并獲得病變組織的血管分布情況，測定血流參數，為疾病診斷提供更加豐富的影像信息。

1.1 內膜厚度及類型 子宮內膜充分的增殖和向分泌期轉化是成功著床的前提條件之一。目前比較公認的是，內膜厚度至少要達到某一最小值（5～8 mm)才能保證正常的胚胎植入[2]。有研究表明，IVF-ET中妊娠組和非妊娠組內膜厚度有顯著差異，厚度＜6～7 mm時妊娠成功率明顯下降[3]，可能是由于內膜厚度偏薄，子宮內膜容受性降低而導致妊娠失敗。有研究[4]認為胚胎移植（ET）日和2周后厚度在6～17 mm的子宮內膜與妊娠成功率之間呈線性增高關系。Barash等[5]對于內膜厚度條件欠佳的患者建議冷凍胚胎，采用刮宮和口服雌激素等方法增加內膜厚度和容受性，待條件合適再行移植以期提高妊娠率。而有學者[6]認為內膜厚度在預測妊娠結局時意義不大，相對局限于某一時間點的內膜厚度，值得關注的是內膜厚度在控制性超排卵周期中的反應性及其變化，內膜的增長速度能更好地預測內膜容受性和妊娠率。

內膜類型是指子宮內膜與肌層相對回聲狀態的分型，目前常用的是三型法，即A型為三線型或多層子宮內膜，外層和中部強回聲及內層低回聲或暗區，宮腔中線回聲明顯；B型為弱三線型，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質強回聲，無宮腔中線回聲。普遍認為，增生晚期內膜類型與妊娠成功率有關，A型較C型更有利于胚胎著床。研究發現在IVF-ET周期中使用促性腺激素(Gn)刺激后，取卵日內膜呈三線征妊娠率高達80%。而雖然妊娠組與非妊娠組內膜各種類型所占比例有差別，但兩組之間內膜類型的分布有很多重疊，認為內膜類型與妊娠結局的相關性不大。

1.2 內膜容積 由于內膜與肌層之間良好的回聲對比，經陰道三維超聲可以較容易地獲得子宮內膜的容積，并具有良好的可重復性和精確性。有研究報道[6]，內膜容積＜1 ml時很難受孕，1 ml≤內膜容積≤2 ml時，受孕率低于15%，而內膜容積＞2 ml時受孕率顯著提高 。Martins等[7]比較了移植前、后1周的內膜容積，發現妊娠組內膜容積至少增長0.7 cm3，而未妊娠組最多才增長0.21 cm3，因此認為內膜容積的變化可較早地預測妊娠結局。

1.3 內膜運動 移植日監測內膜運動可以評價內膜的容受性。經陰道彩超能夠觀察內膜運動的頻率、方向及速度，在生殖醫學中運用越來越受重視。內膜運動的波型一般表現為5種形式：⑴無運動：內膜處于“靜止”狀態，無明顯運動；⑵正向運動：運動方向由宮頸至宮底，幅度較大，具一定的節律性；⑶負向運動：運動方向由宮底至宮頸，幅度較大，有一定的節律性；⑷相向運動：宮底、宮頸部的內膜同時開始收縮，方向指向宮腔，呈一種向心運動；⑸不規則運動：運動幅度較小，無明顯方向性和節律性。研究認為在自然周期，內膜運動類型與受精能力有關，排卵前期正向運動和負向運動多見，排卵后負向運動消失；卵泡期運動速度逐漸增加，內膜運動活躍可能有助于胚子在宮腔及輸卵管腔內的運輸，而排卵后運動速度下降，優化胚泡與內膜之間的運動，從而有利于著床。子宮內膜運動狀況與IVF-ET妊娠結局有關，子宮收縮可能降低IVF-ET的妊娠率。Pierzynski等[8]研究表明，在IVF-ET中抑制子宮肌層收縮，可以提高著床率及妊娠率。

1.4 子宮動脈及內膜與內膜下動脈血流參數 近來利用陰道彩超研究子宮血流灌注與內膜容受性之間的關系日益受到重視，開展越來越多，常用指標為血流搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及收縮期最高血流速度（PSV）。一般認為子宮動脈PI、RI過高，反映血流阻力增高，可能會導致妊娠率低下。有研究[9]通過測量控制性超排卵第1天、第10天、HCG注射日及取卵前1 d的血流動力學變化情況，發現妊娠者子宮動脈隨著時間推移血流量增加，PI顯著下降。反復的妊娠流產可能與子宮動脈的PI升高有關。

而Demir等[10]認為子宮動脈血流參數反映的是整個子宮的血流灌注情況，并不能很好地評價內膜血供，對種植的胚胎來說，子宮內膜和內膜下血流才直接反映胚胎著床部位微環境的血流灌注情況，可作為評估ER的指標。Check等[11]用ROC曲線分析三維超聲研究HCG日的血流灌注情況，發現在預測IVF妊娠率時，內膜下血流參數包括血管化血流指數(VFI)、血管化指數(VI)、血流指數(FI)都可能是有用的指標，提出利用子宮內膜下血流作為重要的超聲參數預測IVF-ET術后妊娠率是有意義的，特別是子宮內膜下VFI。Kupesic等[12]研究發現，在妊娠與非妊娠周期之間子宮內膜下VI、VFI差異無統計學意義，妊娠組子宮內膜下FI明顯升高。而有研究發現，盡管臨床妊娠組患者HCG日內膜下Fl高于未妊娠組，但用HCG日內膜下FI預測妊娠的ROC曲線下面積僅0.5，不能判斷妊娠情況。所以有關內膜下血流與內膜容受性的關系目前爭論較大，其原因可能與參數的選擇不同、測量時機不同及內膜下區域的界定不同有關。而聯合內膜類型，內膜厚度和內膜血流狀態則是預測內膜容受性最有效的指標[13]。

1.5 超聲定位對妊娠結局的影響 胚胎移植是輔助生殖技術中的重要環節，最佳胚胎放置位置的選擇是影響IVF-ET妊娠成功率的關鍵因素。多數學者認為超聲引導下胚胎移植可以改善IVF-ET的結局[14]，并且顯著減少移植管的血染率和異位妊娠的發生。一般認為，胚胎移植位置應在距宮底0.5～1.0 cm最佳。多元Logistic回歸模型證實胚胎移植深度和臨床妊娠率之間顯著相關，提示胚胎移植位置距離宮底每增加1 cm，臨床妊娠機會增加11%。而有研究[15]表明，胚胎放置在子宮上段或是下段與妊娠率和種植率沒有相關性。由于個體差異，僅依靠移植管與宮底距離并不能作為所有人群的統一判斷標準。自2005年Zhang等[16]提出最大種植潛能（Maximal implantation potential，MIP）位點以來，對胚胎放置位置有了新認識。Gergely等[17]回顧性分析了5 073例四維超聲引導下的ET周期，將胚胎放置在MIP位點已經成為其標準化的移植過程，發現妊娠率升至40.34%，認為MIP位點是理想的ET位點，可顯著提高胚胎著床率和臨床妊娠率。Frankfurter等[18]進一步提出了新移植位點，將移植管距宮底距離定為DA，將子宮內膜腔長度（Endometrial cavity length，ECL）定為DB，移植位點為1-DA/DB，發現根據ECL定位移植位點更有特異性，預測價值更大，當移植管位置愈接近ECL的中點時種植率和妊娠率愈高。

2 MRI對子宮內膜容受性的評價

女性生殖系統由于周圍有豐富的脂肪組織，MRI具有組織對比的高分辨率，可多方位成像，無電離輻射，與其他檢查相比，具有明顯的優越性，適于大部分婦科疾病。在子宮各層中，子宮內膜含有腺體及間質成分，隨月經周期性變化最明顯，故表現為T2W1呈高信號，T1WI呈中等信號。

磁共振波譜(Magnetic resonance spectroscopy，MRS)是檢測活體器官能量代謝、生化改變及化合物定量分析一項技術，可以無創傷的判斷子宮內膜的代謝物。探討育齡婦女不同月經周期子宮內膜單體素磁共振波譜的特征及代謝水平，從而為IVF-ET的關鍵因素—內膜容受性研究奠定基礎。用MRS可半定量研究子宮內膜的代謝情況，膽堿(Choline，Cho)、肌酸(Creatine，Cr)和乳酸(Lactate，Lac)，脂質(Lipin，Lip)峰的情況是子宮MRS檢查中最易觀察到的代謝物，也是最有價值的指標。Celika等[19]研究表明，正常子宮內膜分泌及增值均可見Cho峰、Lac峰，僅在分泌期可見Lip峰、Cr峰。Cho是女性子宮內膜的正常峰，隨月經周期發生變化，與子宮內膜細胞增殖與調亡的趨勢相一致，此結果對今后女性盆腔磁共振波譜研究有一定幫助。在闡述子宮病變波譜譜線時應考慮到內膜周期可能對代謝物峰產生的影響，從而對內膜容受性研究有一定的預示作用。

擴散加權成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)能夠體現組織內水分子運動情況，是一種快速、便捷的成像方式，應用于女性盆腔有較好的信噪比，可以作為常規MRI的補充。正常子宮的三層結構(內膜、結合帶、外帶)擴散情況各不相同，認識正常結構的擴散信號及表觀彌散系數（ADC）值的特點是進一步研究的基礎。子宮內膜由于特殊的微環境及結構限制了水分子的擴散，使得內膜的ADC值明顯低于肌層。Kido等[20]研究發現子宮的結構區的ADC值隨著月經周期發生周期性的改變。雌激素、孕激素影響水分子在細胞內外空間的擴散，因此，內膜的水分子擴散自由度在增殖中期低于分泌中期，從而對應于增殖中期更低的ADC值[21]。

磁共振灌注加權成像（MR-PWI）是通過測定各種灌注參數來對活體組織的微血管生成情況進行判斷，評估局部的組織活力及功能。血流量（BF）和血容量（BV）反映組織血管的數量，微血管的表面通透性（PS）值可評價微血管表面通透性的高低，從而快速、準確、幾乎無創地評價微血管內的血液動力學變化。Thomassin-Naggara等[22]研究表明在育齡期婦女中，子宮肌內層的BF、PS較子宮肌外層高，BV下降。子宮肌內層在月經周期中的微循環變化為：排卵前BF和BV達到頂峰，排卵后4 d降到最低點。可見，PWI是一種能測量子宮微循環變化的無創性影像學技術[23]，在輔助生育治療方面有一定的應用潛能。

3 小結

有關預測子宮內膜容受性及其作用機制的研究很多，經陰道彩色多普勒超聲可以測量子宮內膜厚度、類型、容積及血流等眾多信息，有助于尋找最佳胚胎移植窗口期。同時，在移植過程中超聲能夠幫助確定最佳位點，因此，經陰道彩超是目前能夠較好地評估內膜容受性，幫助提高IVF-ET成功率的首選方法。磁共振波譜可半定量研究子宮內膜的代謝情況，擴散加權成像通過組織內水分子運動情況來反映內膜周期變化，磁共振灌注加權成像定量反應子宮內膜及內膜下血流灌注，在評價子宮內膜容受性方面有較好的應用前景。

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