胡蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征行雜合腎臟替代治療的護理體會

劉 念，吳健誼

（宜昌市中心人民醫院血液凈化科，湖北 宜昌 443003）

雜合腎臟替代治療（HRRT）是一類血液凈化模式的總稱，即將血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、血液透析等血液凈化模式相結合的治療方法[1]。本科室針對21例胡蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征的患者，除常規治療和護理外，還進行雜合腎臟替代治療和護理，收到滿意效果，現將護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室2009年4月至2010年6月共收治21例胡蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征患者，其中男性8例，女性13例?；颊呔泻湎U傷史，均出現不同程度的全身及鞏膜黃染，頭部及軀干四肢可見暗紅色蜂蜇傷口，傷口最少5處，最多42處。體格檢查結果：體溫36℃～37.2℃、脈搏90～106次/min、血壓 100～117/69～98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志均清楚。蜂蜇傷6～23 h后入院，17例小便量處于少尿狀態且呈醬油色，4例小便處于無尿狀態。腎功能檢查結果：尿素氮（BUN）15.98～26.3 mmol/L、肌酐（CR）238.1～658 mmol/L。診斷為急性肝損傷、急性腎損傷、呼吸衰竭、急性心肌損傷、急性溶血、急性肺水腫。

1.2 治療方式 遵醫囑，給予傷口清創處理、護肝、抑酸、抗過敏、堿化尿液、抗感染、激素等對癥支持治療，并于當日行右側股靜脈置入雙腔透析導管，采取HRRT[HP+PE+連續性靜靜脈血液濾過(CVVH)+持續低效透析(SLED)]干預模式。在進行HP、PE、CVVH治療時，均采用百特Aquarius機器。血液灌流治療時采用珠海麗珠公司生產的230樹脂灌流器，并將血泵流速控制在180～200 ml/min。血漿置換分離器使用費森尤斯血漿濾過器（Plasma FluxP2dry），膜面積為0.6 m2。置換液為新鮮血漿約2 000 ml，血泵流速在120～150 ml/min，每小時血漿置換量約1 000 ml。在進行連續性靜靜脈血液濾過時，采用濾器為費森尤斯AV600，膜面積為1.5 m2，置換液為金寶AK200機器在線生產的無菌液體，血泵流速在200～250 ml/min，每小時置換量在3 000～4 000 ml，持續72～168 h。病情好轉后，治療方式改為緩慢連續性超濾（SLED）。該方式采用金寶AK200機器，透析器為旭化成18 U，膜面積為1.8 m2，透析液流速300～500 ml/min，血泵流速在180～200 ml/min，隔日治療，每次治療時間持續6～8 h。

1.3 透析過程中的護理

1.3.1 透析導管護理 每次護理雙腔透析導管前要檢查導管與皮膚固定是否牢固，并檢查置管口是否有紅腫、滲血、分泌物等異常情況。換藥時以置管口為中心，用0.5%碘伏呈環形消毒，消毒直徑大于10 cm[2]。消毒導管管腔口后，抽出導管內肝素鹽水并觀察有無血凝塊。在裝卸管路接頭時要特別注意無菌操作，并用無菌紗布包裹接頭處。治療過程中遇到血流量不足需要對導管進行調整時，應戴無菌手套，一手固定導管縫針處，一手轉動導管180°～360°，使導管與股靜脈走向平行，避免貼壁現象，糾正血流量不足問題。

1.3.2 嚴密監測生命體征和中心靜脈壓 蜂蜇傷致多臟器功能障礙的患者要嚴密監測血壓、血氧飽和度、心率的變化。治療中，每30 min測量血壓一次。一旦患者血壓偏低或呈下降的趨勢，應立即降低超濾量或停止超濾；如血壓仍不升，請遵醫囑使用升壓藥或補入適量生理鹽水。如果機器監測顯示患者血氧飽和度持續在40%～60%，患者在進行CT檢查后發現肺部大量積液，影響正常通氣，導致血氧飽和度低。此時需要定時抽取動脈血液，監測其血氧含量值。并通過增加超濾量及延長連續性血液濾過時間以排除肺臟內的積液，改善患者血氧含量，減輕腎臟再次損傷。除此之外，由于患者出現急性腎損傷，需每小時監測中心靜脈壓。根據患者中心靜脈壓、血壓、每日出入量隨時調整超濾量。由于蜂蜇傷致多臟器功能障礙綜合征的患者，對病原菌抵抗力弱，容易感染，會使病情加重，因而需每4 h監測體溫一次，觀察有無感染跡象，以便提早采取抗感染措施。

1.3.3 定時監測血糖、血鉀的變化 我院采用的透析液及置換液都是無糖低鉀型（鉀離子2.0mmol/L），對于進行CVVH和SLED治療的患者，要求每2h抽血查看血糖及血鉀值，并根據血糖值高低適度增減胰島素的用量。如血鉀值低于3.5mmol/L，需要在置換液中按一定的比例(每4 L置換液加入3～6 ml 10%氯化鉀)加入10%氯化鉀，以提高患者血鉀含量，保證患者電解質平衡。

1.3.4 預防出血 蜂蜇傷患者存在急性肝功能損害、凝血功能障礙。在行血液灌流和血漿置換的治療過程中，需要使用一定劑量的肝素，并重點觀察患者口腔、鼻腔、置管處等部位有無出血。如果以上部位有出血應減小肝素用量，同時應密切觀察血液灌流器、血漿分離器、血管路有無凝血先兆。在治療結束時使用相應劑量魚精蛋白中和肝素。治療期間，每日觀察患者血色素、網織紅細胞、膽紅素數值和尿液顏色，并注意患者溶血有無改善，需要時輸入血細胞糾正溶血性貧血。

1.3.5 預防凝血 由于其中16例患者出現黑便及消化道出血癥狀，或處于月經期，于是采取無肝素CVVH及SLED治療方式。在治療過程中，操作者應嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓、濾前壓、超濾分數等數值。如果數值每小時呈遞增趨勢，提示要嚴密觀察濾器及管路的凝血情況?？刹扇》椒ㄒ唬好?0～60 min沖鹽水100～200 ml，并觀察濾器及管路凝血情況；方法二：用手電筒觀察靜脈壺內是否有呈灰白色區域，此灰白區域即為形成的血栓。必要時進行更換管路及濾器。在無肝素治療期間，禁止在動脈管路上輸入血制品和脂肪乳劑，防止凝血。

1.3.6 預防變態反應 在進行血液灌流或血漿置換治療時，有2例患者出現寒戰、胸悶、皮膚瘙癢等過敏癥狀。遵醫囑，立即靜脈注射地塞米松5～10 mg，并給予氧氣吸入。經過10～15 min患者癥狀得到緩解。特別注意在進行血漿置換之前，應認真核對血型并常規給予地塞米松5～10 mg和10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈注射。

1.4 基礎護理

1.4.1 心理護理 由于被胡蜂蟄傷的患者主要來自山區，因無法承擔高額治療費用而產生焦慮；與此同時，由于患者病情不穩定或進行性加重，需要接受血液凈化治療，會讓患者及其家屬更加感到恐懼、失望。作為護理人員應及時疏導患者及其家屬心理障礙，耐心為家屬講解治療方案和有關血液凈化治療的注意事項，以取得患者家屬信任，增強治療信心。

1.4.2 皮膚護理 胡蜂毒素屬于弱堿性，因此傷口處需用弱酸性溶液沖洗。沖洗后，需用碘伏消毒傷口并涂抹蛇藥片。每日觀察傷口處愈合情況，特別是頭部蟄傷處，容易形成膿腫。在患者進行長時間的血液凈化治療期間，應定時翻身檢查皮膚情況，預防壓瘡發生。

2 結果

經39～62 d治療后，21例患者中16例患者病情好轉出院，2例患者因經濟原因自動放棄治療，2例患者在蟄傷23 h后由當地醫院轉送入我科治療，搶救不到2 h因急性肺水腫死亡，1例患者經治療后各項指標基本達標，因經濟原因主動要求回當地醫院繼續治療。該患者在3 d后因肌酐903 mmol/L再次入住本科室進行治療，進行腎穿刺活檢病情診斷為慢性腎功能不全。

3 討論

蜂蜇傷多發生在山區，夏秋季常見。蜂毒屬于神經和血液毒素，主要含有組胺、5-羥色胺、透明質酸酶等，有導致出血、溶血的作用。一旦蜂毒進入體內后，血小板、血管內皮細胞發生中毒損害，導致微循環障礙，最終可導致多臟器功能障礙綜合征[3]。對于重度蜂蜇傷患者應盡早行雜合腎臟替代治療。其中，血液灌流可以清除脂溶性或與蛋白結合的毒素；血漿置換可以清除病理血漿或血漿中的病理成分（如自身抗體、免疫復合物、蛋白質結合的毒素等）并補充正常血漿成分；連續性靜靜脈血液濾過治療的血流動力學穩定，能清除水分及中大分子毒素，維持患者體內電解質平衡；持續緩慢低效透析治療同樣具有血流動力學穩定，能清除水分及小分子毒素的作用。然而，雜合腎臟替代治療模式多樣，需要專科護士全程操作、觀察、護理，精湛的護理技術、嚴謹的操作方法是完成雜合腎臟替代治療的基礎。

[1]張 凌,曹 鈺,付 平,等.雜合腎臟替代治療在蜂蜇傷致急性肺水腫合并急性腎損傷中的應用[J].中國血液凈化,2011,10:10-14.

[2]陳 懿,秦 敏,洪 蕓.連續性血液凈化治療蜂蜇傷致急性腎功能衰竭的臨床觀察與護理體會[J].華西醫學,2009,24（6）:1562-1564.

[3]周海銀,王興勇,王曉剛.連續性血液凈化治療蜂蜇中毒致MODS 31例[J].醫學信息,2011,24(4):1929-1931.