高壓氧醫學的發展現狀

彭慧平，盧曉欣

(南京軍區福州總醫院高壓氧科，福建 福州 350025)

1921年，美國建造成直徑3 m、長25 m的大型高壓氧艙，時逢該國流感暴發，居住高原地區患者死亡率較高，醫務人員推測與氣壓高低有關。因此，部分合并紫紺、昏迷的重癥患者被安排進行高壓氧治療，取得明顯療效。20世紀60年代，荷蘭學者Boerema做了一個實驗：將豬的血液全部放光，輸入鹽水和膠體溶液，隨即將幾乎沒有紅細胞的豬置于高壓氧艙內，豬順利生存15 min，心電圖正常，然后輸還血液，減壓出艙，豬生活良好；對照組不做高壓氧，豬很快缺氧死亡。據此，他在美國外科雜志發表著名的論文《無血的生命》，引起醫學界廣泛的興趣和重視。2006年，美國賓州大學Stephen教授在《美國心臟與循環生理雜志》上發表題為《高壓氧治療使干細胞釋放》的文章，將高壓氧治療帶入第二個春天。他認為，干細胞對損傷的修復起決定性作用，高壓氧治療后患者體內循環干細胞的數量增加了八倍。高壓氧治療是臨床上升高干細胞最安全的方法，比其他任何藥物都安全。

高壓氧醫學在中國自19世紀60年代起步，雖然開端較晚，但不斷發展并呈星火燎原之勢，社會影響力日增。

1 高壓氧醫學的基本狀況

高壓氧醫學是一門綜合性學科，逐步為廣大醫務人員所認識，在醫院學科發展和長期規劃中占有一席之地，在全國新一輪醫院建設中，許多醫院規劃有獨立的高壓氧科病區。目前，已經有多家高壓氧醫學專業網站及專門的期刊雜志。專家學者組織編寫的《高壓氧醫學》、《高壓氧臨床治療學》等著作，為醫務人員系統學習高壓氧知識提供教材。

1.1 高壓氧醫學規模與結構 20年前，高壓氧艙在全國各地陸續興建，但多為純氧艙，艙容普遍偏小，管理和操艙人員以高年資護士為主體，在醫院建制中隸屬于康復科、功能科等，稱為高壓氧室。如今，新建氧艙多使用空氣加壓艙，多艙室互通且獨立的高壓氧艙群成為主流，無論從規模還是技術含量都大幅躍升。2009年，中南大學湘雅醫院高壓氧大樓投入使用，建筑面積達3 000 m2，擁有供50人使用的高低壓氧艙群，該艙三艙八門，擁有坐式治療艙、擔架式治療艙、超高壓治療艙、低壓治療艙、VlP艙等，是全球技術最先進、容量最大的醫用高壓氧艙，配備有完善的監測、通訊、換氣、音樂欣賞等設施。寬敞、舒適，設施先進的高壓氧艙是現代高壓氧醫學設備發展的方向。

1.2 高壓氧治療安全問題 20世紀90年代中期，高壓氧治療安全問題引起社會廣泛關注，對學科發展產生嚴重困擾，極大地阻礙高壓氧醫學的發展。調查表明，一是管理與操作存在不足，另一方面，高壓氧艙設計與生產的欠科學、不規范、不完善也是導致事故發生的重要原因。每個專業都有系統性風險，以及與人為因素密切相關的偶然性風險。高壓氧醫學界在科學進步的前提下，從提高設備的科技含量來防范系統性風險，以認真負責的態度把偶然性風險降低到最小。在科學進步的大時代，高壓氧治療監測和艙內搶救措施，如心電監護儀、呼吸機在高壓氧艙內得以應用。

安全管理方面，對大型儀器或精度較高、結構復雜的儀器，根據儀器的運行日期、類別和內容制定維修計劃，嚴格按計劃強制維修，確保氧濃度監測準確快速、安全閥運行良好，壓力表計量正確[1]。在高壓氧治療護理中，運用多元文化護理手段進行指導，防范患者中耳氣壓傷、副鼻竇氣壓傷、減壓病、氧中毒等并發癥，提高患者遵從醫囑行為，減輕患者的恐懼心理，使高壓氧治療安全進行[2]。

2 高壓氧醫學教育與人文精神

2.1 本科生教學與進修培訓 對大學本科生的高壓氧醫學教育工作目前正朝著建立完善教學體系的目標開展。20世紀90年代初，中南大學湘雅醫學院在吳鐘琪教授的積極推動與主持下，在本科生中開設高壓氧醫學選修課。在第三軍醫大學，李寧和王強等在高壓氧醫學課程設置、教材編撰方面做了大量工作。通過靈活多樣的教學方法提高學生對學習高壓氧醫學知識的興趣，培養學生運用高壓氧醫學知識為臨床治療疾病的能力。同時，教學相長，促使專業教師能力提高，及時了解和掌握國際最新教學科研及學術動態[3-5]。在高壓氧醫學繼續教育方面，大型綜合性醫院高壓氧科可接收高壓氧專業人員進修培訓。一九九六年，為了總結經驗教訓，防范事故發生，湘雅醫院在時任湖南醫科大學副校長吳鐘琪教授努力下，成立全國第一個高壓氧培訓中心——衛生部醫政司醫用高壓氧崗位培訓中心。之后，上海成立高壓氧培訓中心。兩個培訓中心通過開設理論培訓班、操作實踐班等多種多樣的形式，講授高壓氧治療國內外最新進展、基礎理論等專題，學員們經過嚴格的理論、實踐技能考核，取得醫用高壓氧上崗合格證，持證上崗。在高壓氧醫學教育、高壓氧治療規范化方面做了大量有益的工作，奠定了高壓氧醫學教育和培訓的基礎。

2.2 人文關懷 在高壓氧治療硬件設施不斷發展完善的前提下，推行高壓氧治療中的人文精神。高壓氧治療知情同意書已經在各醫院應用，患者及家屬在確切知曉高壓氧治療價值與風險后，能按照其意愿選擇是否接受治療。根據患者年齡、病種、病情結合氧艙內治療生命體征監護數據選擇不同的個體化治療方案，是科學化和人性化的選擇[6]。另外，對在高壓氧艙內接受治療的患者實施心理疏導、人文關懷，了解并評估每一位患者的心理需求、心理壓力，滿足患者身心方面的合理需求，讓患者以最佳的身心狀態接受治療，對促進疾病的康復、減少后遺癥[7]。

3 高壓氧醫學臨床應用

高壓氧治療涉及臨床各科，應用廣泛，在心肺腦復蘇、減壓病、氣栓癥、腦梗塞、腦及脊髓損傷、新生兒窒息、感染性腦病、植物人、老年癡呆、一氧化碳中毒、自縊、溺水、氣性壞疽等重癥的治療均獲良好效果。

對于高強度運動造成的機體缺氧、內環境失調、不同程度的損傷，高壓氧治療是有效的康復療法，因此，高壓氧在運動醫學應用中具有廣闊前景。同時，一些老年疾病成為高壓氧治療適應證，高壓氧治療老年病和抗衰老受到醫學工作者的關注。

醫學界普遍認為，高壓氧是放射線和各種抗癌藥物的一種增效手段，特別是在尋找更有效抗癌療法的今天，高壓氧在抗癌治療以及放療、化療并發癥防治中發揮積極作用，表現出不容忽視的價值。

近期，高壓氧治療標準正在制定。借助標準修訂的機遇，從宣傳、制度等各方面進行完善，努力把高壓氧建設成綜合學科，將高壓氧醫學與康復、藥物、心理治療緊密聯系起來，提升對患者的治療效果。中華人民共和國國家標準《醫用高壓氧技術》由第二軍醫大學附屬長海醫院劉青樂教授為主要起草人。標準建議：高壓氧科是從事日常缺氧、缺血性及中毒性疾病診治，并承擔急診救治任務的綜合學科，屬臨床醫學學科。高壓氧艙承擔著有害氣體中毒、自縊、溺水等急、危重患者的救治任務，將高壓氧科定為臨床學科，有利于救治患者，充分和有效發揮高壓氧治療在急診救治方面的作用。

標準同時認為：高壓氧科宜設專科門診，三級醫院宜設有專科病房。這將使高壓氧科有自己的首診首治患者，工作人員主動介入治療的積極性和主動性提高，提高患者的療效。目前，已經涌現出一批有水平、有競爭力、有行業帶頭能力的高壓氧專業人員，將推動高壓氧醫學的學科發展。

4 高壓氧醫學學術研究與交流

高壓氧醫學具有濃厚的學術氛圍，近二十年來，在中華醫學會高壓氧分會基礎上，各省市成立高壓氧醫學分會，定期開展學術會議，交流治療經驗，提高從業人員業務素質和人文知識，增強高壓氧醫學的學科歸屬感。管亞東認為，應加強高壓氧學科建設，發揮早期高壓氧腦復蘇綜合治療的優勢，加強高壓氧艙安全管理工作，改進氧艙設備，提高危重患者救治能力[8]。海軍總醫院高壓氧科從小到大、不斷發展的道路表明，做強學科，擴大科室規模，樹立品牌非常重要[9]。

高壓氧醫學臨床應用廣泛，同時也開展了全方位的研究工作，主要有：高壓氧與循證醫學；高壓氧綜合治療合理化程序探討；高壓氧治療時機與劑量關系；高壓氧治療心理學；高壓氧應用的規范和科學性，包括科學判斷適宜高壓氧治療病例，氧敏感試驗指征；依從性判定；艙內心電監護應用；微創氧電極的使用等。

經驗教訓表明，高壓氧治療必須注重細節，嚴格執行操作規程，密切觀察艙內情況，如出現異常情況，及時處理，以降低高壓氧副作用及并發癥的發生率[10]。在信息高度發展的今天，加強高壓氧醫學信息系統的開發構建，實現高壓氧治療的信息化管理；以團隊協作管理模式運行高壓氧治療，各級人員緊密協作，技能、知識和能力互補，提高治療安全性并改善治療質量[11-12]。

高壓氧醫學的交流可從文獻中看出端倪。以清華同方數據庫檢索為例，主題詞為“高壓氧”，年限為2005-2007年，共有902篇文章；年限設為2008-2011年，共有2503篇文章，相比前三年，文章篇數大幅增加，表明國內高壓氧醫學的運用和交流越來越多。以MEDLINE數據庫檢索，主題詞為“hyperbaric and oxygenation or oxygen，年限為2005-2007年，共有1965篇文章；把年限設為2008-2011年，共出現2036篇文章，表明高壓氧一直受到國際醫學界的重視。

Edwards等[13]的循證醫學指出，高壓氧醫學已經有越來越多的臨床應用和動物實驗，有關其機制和副作用均有探討。在許多疾病，高壓氧是重要的輔助治療手段，如難治性傷口不愈、脊髓損傷、缺血性腦損傷等。各個層面和角度的探討與研究有利于臨床患者的應用。

Tai等[14]的研究認為，脊髓損傷后，在神經營養因子和白介素10誘導下，血管內皮細胞和神經膠質細胞產生增加。研究表明，高壓氧顯著減弱脊髓損傷所導致的動物后肢功能障礙，減輕脊髓栓塞和細胞凋亡，降低腫瘤壞死因子-α水平。另一方面，高壓氧使神經營養因子、血管內皮細胞生長因子、白細胞介素-10顯著提高。結果表明，高壓氧治療通過上述因素減弱實驗性脊髓損傷。

O'Reilly等[15]進行前瞻性、雙盲、隨機的臨床對照試驗，觀察高壓氧治療糖尿病難治性潰瘍的效果，以只做標準傷口處理的慢性不愈糖尿病下肢潰瘍患者為對照組。結果表明，高壓氧治療應用于糖尿病難治性潰瘍，可以降低截肢率。王彥林等[16]探討臨床治療劑量高壓氧(HBO)對胎鼠及新生鼠視網膜的影響，結論為臨床治療劑量高壓氧對胎鼠及新生鼠視網膜沒有不良影響，為高壓氧在嬰幼兒的應用提供了理論支持。

王素娥等[17]研究認為，高壓氧可抑制鼻咽癌細胞的增殖，促進鼻咽癌細胞的死亡。滕艦等[18]對高壓氧治療維持性血液透析尿毒癥患者周圍神經病變進行研究，他們認為尿毒癥為慢性腎功能不全的終末期，可引起全身多系統的病變，周圍神經病變是尿毒癥常見的并發癥之一，其特點是周圍神經的運動及感覺纖維同時受累，臨床表現有四肢遠端麻木、蟻走感或燒灼感、腱反射減退等，患者坐臥不寧，呈“不寧腿”，給患者造成極大的痛苦。高壓氧治療可顯著減輕周圍神經病變，提高患者生活質量。王水平等[19]的研究表明，高壓氧輔助治療可明顯降低顱腦損傷患者血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)水平，促進神經功能的恢復，提高臨床療效。周樹生等[20]通過建立大鼠急性胰腺炎模型，采用不同壓力高壓氧治療，研究其對胰腺炎的影響，結果表明，高壓所治療可以顯著地減少大鼠胰腺腺泡的壞死和出血，抑制血液炎癥因子的活性。

Topuz等[21]通過動物實驗觀察低溫結合高壓氧對于脊髓損傷的效果，并且與注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍500 mg)進行比較，研究發現，在對照組中，脊髓損傷后丙二醛(Malondialdehyde，MDA)水平增高，超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathione peroxidase，GSH-Px)、過氧化氫酶(Catalase，CAT)的酶活性被測量到下降。在高壓氧與低溫聯合組，脊髓損傷后MDA水平同樣增高，但抗氧化物酶活性較其他組升高。由此得出結論，高壓氧結合低溫或許對脊髓損傷的繼發損害有潛在的保護作用。

5 高壓氧醫學臨床化及其與康復醫學的協同發展

5.1 臨床化趨勢 高壓氧醫學此前大多歸屬于醫技科室，如今逐漸呈現臨床化的趨勢。它同臨床各學科緊密交叉聯系，是多學科的融合，也因此豐富了臨床治療方法。吸收其他學科精華是高壓氧醫學發展的必由之路。高壓氧醫學實踐中，運用全面辨證的臨床思維。參照藥物研究與臨床應用方法，從劑量、療程、副作用方面進行探討，用全面和全新的觀念解讀與應用高壓氧治療，加強臨床應用中的診治標準化。醫學是一門理論與實踐高度結合的學科，在不斷臨床化的今天，高壓氧臨床醫學必須樹立診斷是治療的基礎理念，高壓氧科醫生在明確診斷的前提下，有針對性地開展治療。高壓氧專科診斷包括內科、外科常規診斷，如重型閉合性顱腦損傷、急性心肌梗死等；另一方面，在常規診斷明確的前提下，進一步做出高壓氧治療診斷，明確患者的缺氧分類：腦水腫性缺氧、占位性缺氧、血液性缺氧、循環性缺氧、呼吸性缺氧、細胞性缺氧等。在臨床化的過程中，必須認真對待適應證的問題，整體而言，國內比國外寬松。因此，可以充分利用寬松的環境，在廣泛拓展中尋求更好的應用。在鼓勵探索新的適應證時，還要注意其本身具有的毒副作用，尤其要重視長療程高壓氧治療中慢性氧中毒的防治，應采取適當預防措施，如給予抗氧化劑等，有助于防止慢性氧中毒的發生。在運用高壓氧治療的同時，注重綜合治療措施的實施，全面運用各種醫療手段，確保患者順利康復。

5.2 與康復醫學的協同發展 高壓氧醫學的側重點和出發點在高壓氧治療，收治對象的最基本要求是患者需要此項治療，高壓氧治療在診治中具有決定性意義。換一種說法，如果患者發病或治療機制與高壓氧無特別關系，不歸屬于高壓氧醫學，例如需要手術治療的炎癥如闌尾炎以及外傷、腫瘤患者，需要支架或者搭橋的冠心病患者，專科性質完全不屬于高壓氧醫學；肺結核、支原體肺炎等以化學藥物治療為主的患者同樣排除在高壓氧科收治之外。既兼容并收，又保持高壓氧醫學的特色，才是發展之道。

高壓氧在臨床化的過程中，與康復醫學呈現協同發展的態勢。這些年來，高壓氧科與康復醫學科在一個醫院合作的事情時有發生，有的是高壓氧科發展壯大了康復醫學科，有的是康復醫學科合并了高壓氧科，之所以會有這樣的事情發生，原因在于兩個學科有其共性所在，對于這種協同發展的態勢，兩個學科工作人員都樂見其成。這樣的共同發展，是兩個學科的“團隊精神”，是一加一大于二的協同，兩者將相得益彰，共同發展，完善和豐富臨床醫學的臨床思維與工作方法。

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