拇指指固有動脈穿支皮瓣修復拇指皮膚缺損

祁慶彬 王鵬 楊杰 王建成 于曉潔 許會敏

隨著工業的發展，機器種類繁多，手部拇指皮膚軟組織缺損是臨床上的常見手外傷，治療方法很多，各有利弊，隨著患者要求越來越高，手部的指動脈穿支皮瓣［1］在修復效果、費用及病程時間上，均取得了優勢，穿支皮瓣的概念始于20世紀80年代后期，是僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血，切取包括皮膚和皮下組織的一種小型軸型皮瓣，其軸心血管為穿支(穿動脈和穿靜脈)［2-4］，我院于2011年11月至2013年7月根據各種機器所致的拇指皮膚軟組織缺損，采用了拇指指固有動脈背側穿支皮瓣修復27例，術后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有27例患者，男21例，女6例;年齡22～53歲。損傷原因有電鋸傷、機器擠壓傷、電刨傷等;其中拇指指腹缺損18例，拇指背側及甲床缺損2例，拇指橈側及尺側缺損7例，創面面積為4.0 cm×2.5 cm～2.0 cm×1.0 cm，同時伴有指骨、肌腱外露。傷后至手術時間為1～8 h;根據拇指皮膚缺損的部位，分別采用拇指尺側或橈側指固有動脈背側穿支皮瓣修復，皮瓣切取面積為4.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉下，抬高患肢，不驅血，上止血帶。(1)皮瓣設計:軸心線為拇指腕掌關節橈側(或尺側)經過第1掌骨橈(尺)側緣至拇指指間關節的連線，旋轉點在拇指掌指關節的遠端及近端1.0～1.5 cm，或拇指指間關節的近端1.0 cm左右，皮瓣設計在第1掌骨的橈背側或尺背側，最遠不能超過第1腕掌關節，據受區大小需要切取皮瓣。(2)皮瓣切取:按設計線切開皮瓣皮緣，切開淺筋膜并結扎靜脈，然后切開深筋膜，由大魚肌或第1骨間肌肌膜淺層向遠端掀起，皮神經于近端銳刀切斷，皮瓣內帶深筋膜、指背靜脈1～2條及皮神經，蒂寬1.0～1.5 cm，旋轉點與受區之間直接切開皮膚，并由淺筋膜向兩側剝離約0.5 cm，皮蒂寬約0.7～1.2 cm。所設計皮瓣面積應比受區創面大0.5 cm左右，最大切取面積不宜超過5 cm×3.0 cm，最好為4 cm×2 cm為宜，如供區縫合張力較高則取皮植皮，防止瘢痕攣縮。

2 結果

術后8例皮瓣出現靜脈危象，有散在張力性水泡，皮瓣供血良好，給予對癥處理，如抬高患肢，拆除部分縫合線及脫水藥物治療，皮瓣無壞死，全部成活，術后3個月有7例患者要求行皮瓣修整，隨訪時間3～6個月，平均4個月。皮瓣色澤、質地良好，指腹飽滿，皮膚彈性好，耐磨，拇指功能無喪失，但是感覺恢復不理想，兩點辨別覺為5～9 mm，供區無明顯瘢痕攣縮，無功能受限。

3 討論

拇指雙側指固有動脈于掌指關節及指間關節部位，均有向背側發出的穿支［5，6］，位置恒定，臨床上傳統的修復拇指方法有殘端修整、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、交臂皮瓣及示指背側島狀皮瓣等，各有優缺點，與傳統的方法相比，本組皮瓣供區和受區都在手部，同一個麻醉和消毒區域就可以完成，手術創傷小:帶血管筋膜蒂轉移，不需要吻合血管，操作簡單，成活率高;不犧牲主要動脈，對手部血循環破壞小;皮瓣質地、外形及色澤與受區皮膚接近，皮瓣成活后與局部皮膚顏色一致，外形美觀，且具備手部皮膚耐磨的特點:體位舒適，患者術后康復快，住院時間縮短，不需要二次手術，容易功能鍛煉，患者易于接受。皮瓣寬度小于2.5 cm可直接縫合，無需植皮。

1 張世民，唐茂林，穆廣態，等.穿支皮瓣及相關術語的專家共識.中國臨床解剖學雜志，2010，28:475-477.

2 張世民，徐達傳，顧玉東.穿支皮瓣.中國臨床解剖學雜志，2004，22:32-33，35.

3 張世民，徐達傳，俞光榮，等.穿支皮瓣的發展與臨床應用進展.中國臨床解剖學雜志，2006，24:228-231，239.

4 徐達傳，鐘世鎮.深入開展基礎與臨床研究促進皮瓣外科的進一步發展.中國臨床解剖學雜志，2004，22:3-4.

5 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學.第1版.上海:科學技術出版社，2006.540.

6 王增濤主編.顯微外科臨床解剖學圖譜.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2009.437，439.