膽囊結石合并糖尿病的圍手術期護理

王麗 趙炎 安旭娜

隨著生活水平及生活方式的改變，糖尿病患者發病率呈逐年上升趨勢，膽囊結石合并糖尿病的比例相對增高。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、瘢痕小、患者恢復快等特點［1］，是膽囊結石的主要術式。研究表明，圍手術期高血糖是影響手術后并發癥發生率和病死率的危險因素，因此，做好膽囊結石伴糖尿病患者的圍手術期的護理，是決定患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗與患者預后的關鍵因素。自2010年6月至2012年6月，我們對72例膽囊結石伴糖尿病患者加強了圍手術期的護理，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男24例，女48例;年齡38～67歲，平均44歲;均有Ⅱ型糖尿病史7～23年;均為擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術。本組糖尿病患者診斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準。

1.2 方法及結果 本組患者通過加強圍手術期的護理均治愈出院，其中切口感染3例，經換藥等一系列處理后痊愈。無1例出血、膽瘺等嚴重并發癥。住院時間最長20 d，最短7 d，平均11.5 d。

2 護理體會

2.1 手術前護理

2.1.1 心理護理:手術作為一種很強的應激源，大多患者對手術尤其全麻手術存在恐懼心理，加上對糖尿病的顧慮，患者負性心理反應更為典型，直接影響到手術的效果與傷口的愈合［2］，因此做好糖尿病手術患者的心理護理尤為重要。我們通過多與患者及家屬交流，了解患者心理動態，以關心、體貼、充滿專業信心的態度及恰當的語言與患者交談，與之建立一種友好的溝通氛圍，向其講解手術的必要性及相對把握性，向患者介紹我院是我省最早開展的腹腔鏡手術，具有很成熟的手術經驗，介紹在院手術患者的成功病例，使患者以良好的心境，積極的心態接受并配合治療及護理。

2.1.2 術前常規準備:入院后遵醫囑協助患者完善各種術前檢查，由于糖尿病這一明顯的高危因素，應尤其注意評估患者的心臟情況，以全面評估機體對手術的耐受性。對于未明確診斷心臟病、但有胸悶、心慌病史的，更要提起注意，必要時做踏車試驗、冠脈造影，準確評估心臟對手術的耐受程度。

2.1.3 監測并控制血糖:對患者進行完整的術前血糖評估，嚴密監測血糖并做好記錄。對常規口服降糖藥物控制血糖在正常范圍的，停用口服降糖藥，改為正規短效胰島素或預混胰島素，根據空腹、三餐后血糖及睡前血糖水平，調整胰島素用量。密切監測血糖濃度，避免血糖控制過程中的大起大落。一般建議擇期手術的糖尿病患者術前空腹血糖水平控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下［3］。而不應將血糖嚴格限制于正常范圍，以防止低血糖對心腦血管造成嚴重損害。

2.1.4 飲食指導:飲食控制可以減輕胰島細胞的負擔，降低血糖。術前指導患者進食高蛋白、低熱量、高維生素、低脂飲食，合理控制碳水化合物的攝入，同時注意忌油膩、油炸辛辣刺激及含膽固醇高的食物，提供纖維素含量高的食物，如綠葉蔬菜、南瓜、山藥等，適量增加富含高效價蛋白飲食，如豆制品，以提高手術耐受性。術前12 h禁食，4 h禁水。

2.2 手術后護理

2.2.1 出血的觀察:術后常規給予心電血壓、血氧飽和度監測，嚴密觀察生命體征，注意患者神志、面色、BP、P、R、尿量。術后出血是手術的嚴重并發癥，腹腔鏡術后出血主要由于膽囊動脈出血及膽囊床出血［4］，應嚴密觀察出血的癥狀、體征，如患者出現心率增快、血壓下降、意識模糊、嗜睡、尿量減少或無尿等，應高度警惕，及時通知醫生。術后嗜睡的患者要間斷喚醒病人，以明確評估患者的神志，避免漏診。留置腹腔引流管的患者，嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，若短期內出血明顯應及時通知醫生，必要時剖腹探查止血。

2.2.2 膽瘺的觀察:腹腔鏡術后膽瘺的發生率為0.14%～0.29%［5］。膽瘺是腹腔鏡膽囊切除較嚴重的并發癥，應嚴密觀察患者腹部情況，如出現明顯的腹痛、肌緊張、發熱等腹膜炎刺激癥狀，應高度警惕，及時與醫生聯系，結合B超、腹腔穿刺等輔助檢查，及時發現膽瘺，必要時開腹手術修補。

2.2.3 血糖監測:術后嚴密監測血糖，每2～4小時測量1次。術后需要靜脈點滴葡萄糖+胰島素，保證機體的能量供給，根據血糖調整胰島素用量，將血糖控制在7～10 mmol/L，同時注意觀察肝腎功能及酮體電解質水平。恢復進食后改為皮下注射胰島素，傷口愈合后根據血糖情況改為繼續應用胰島素或口服降糖藥物。

2.2.4 高效廣譜抗生素的應用預防感染:糖尿病患者由于各種因素導致容易并發感染，佟建秋等報道腹部疾病合并糖尿病術后切口感染占11.3%，泌尿系感染占8.1%，肺內感染占4.8%［6］，因此必須選用高效的抗生素，于切開皮膚前30 min內給予足量有效的抗生素，手術時間超過2 h的，術中追加抗生素1次，術后也要延長抗生素的應用時限。術后鼓勵指導患者排尿，盡量避免導尿，減少感染機會［7］。

2.2.5 飲食的指導:手術后營養支持很重要，盡快恢復腸內營養是不容忽視的問題［7］。根據快速康復外科的理念，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院日。對于本組術后無明顯的腹脹者，麻醉清醒后即可給予少量飲水，飲水無不適術后6 h進食流食，術后24 h指導正常低脂清淡飲食，量為術前正常飲食的1/2，注意減少碳水化合物的攝入，48 h后恢復正常低脂糖尿病飲食。恢復飲食的過程中注意觀察患者進食后的反應，出現明顯的腹脹要減量或停止進食，查找原因待腹脹緩解后重新開始上述的逐步恢復進食。對于頭暈、嘔吐等麻醉反應明顯的患者，暫緩恢復正常飲食，靜脈給予營養藥物，保證機體供應。

2.2.6 臥位及活動的指導:術后給予去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐窒息。麻醉清醒后給予半臥位、或自主臥位，指導患者床上主動活動，減輕平臥制動引起的乏累不適，增加舒適感，并能間接減輕患者的緊張恐懼，術后6 h可下床活動。有頭暈等明顯的麻醉反應癥狀者，適當推遲下床時間，并注意起床時給予扶助，防止跌倒。

2.2.7 傷口感染的處理:本組發生傷口感染3例，給予充分引流，紅外線照射每日2次，定期換藥，覆以納米銀敷料，同時注意加強高蛋白飲食，分別于術后10、11、14 d痊愈出院。

腹腔鏡膽囊切除手術較開腹手術風險大，又由于糖尿病的特殊性，更加大了手術的風險。通過對72例膽囊結石伴糖尿病患者加強圍手術期護理，只要術前仔細評估，圍手術期血糖平穩控制、廣譜高效抗生素的應用，術后嚴密觀察出血及膽瘺的癥狀和體征、加強飲食指導及活動的盡早恢復、耐心細心的心理干預及精心護理，就能平穩渡過圍手術期，提高手術的安全性，促進患者康復。

1 尹素青.舒適護理在富強鏡膽囊切除術患者中應用效果.解放軍護理雜志，2011，8:29-30，33.

2 劉金環.手術病人的心理分析與護理.中外醫療，2012，31:157.

3 孫曉方，肖新華.外科手術患者的血糖管理.醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2010，12:13-15.

4 朱光明.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的處理研究.當代醫學，2010，32:91-92.

5 朱江帆主編.普通外科內鏡手術學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2001.278-280.

6 田夏青，李瑞利，許夕霞，等.胃癌伴糖尿病患者圍手術期護理干預.河北醫藥，2011，33:2061-2064.

7 王繼紅.糖尿病患者普外科圍手術期治療48例報告.中國民康醫學，2012，6:427-428.