胸腔鏡下熱灌注化療聯(lián)合胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液

馬玉泉 劉煜 劉暉

惡性胸腔積液(MPE)系惡性腫瘤晚期的常見并發(fā)癥，多為腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起。嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常用的方法為胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)后腔內(nèi)注射硬化劑、免疫抑制劑、粘連劑以及抗癌藥物等，療效欠佳。我科2009年6月至2012年6月對(duì)肺癌性胸水患者28例行胸腔鏡(VATS)活檢時(shí)并行胸腔熱灌注化療(PPTC)治療，療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者28例，男17例，女11例;年齡23～76歲，平均年齡(53±5)歲。癥狀:胸悶氣促、呼吸困難25例，胸痛12例，咳嗽24例，體重減輕19例，Karnofsky評(píng)分50～60分11例，60～70分17例;左側(cè)胸水12例，右側(cè)胸水14例，雙側(cè)胸水2例;術(shù)前有明確病理診斷4例，術(shù)中胸膜活檢冰凍病理24例;肺腺癌19例，鱗癌5例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞肺癌1例。患者術(shù)前CT、X線片或胸腔超聲提示胸腔積液。

1．2 特殊物品準(zhǔn)備 恒溫水浴箱，體外循環(huán)機(jī)，溫度計(jì)，電視胸腔鏡器械1套。

1．3 方法 手術(shù)操作:患者取健側(cè)臥位，28例患者均采用雙腔插管全身麻醉，取患側(cè)腋中線第7、8肋間做為觀察孔，以血管鉗分離肌層、胸膜;置入穿刺Trocar，沿置Trocar入胸腔鏡，胸腔鏡下吸盡胸水，觀察胸腔內(nèi)胸水、粘連情況，于腋前線4、5肋間胸腔鏡觀察下做切口為操作孔，必要時(shí)腋后線6肋間再行切口;先用卵圓鉗、電刀游離臟、壁層胸膜之間粘連帶，胸腔鏡下觀察可疑病灶并對(duì)其進(jìn)行組織活檢，作冰凍病理。據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行治療，如為惡性腫瘤則行胸腔熱灌注化療治療。則開始胸腔熱灌注化療程序，將裝有預(yù)充液的體外循環(huán)機(jī)預(yù)熱至42．0℃后。用導(dǎo)管2根通過胸壁2個(gè)切口至胸腔內(nèi)并啟動(dòng)體外循環(huán)機(jī)，進(jìn)行灌注胸腔約60 min，灌注前地塞米松20 mg靜脈注射和格拉斯瓊3 mg靜脈注射，預(yù)防化療藥物過敏、肺水腫及惡心嘔吐等癥狀。熱灌注化療結(jié)束后進(jìn)行胸膜固定術(shù)，以卵圓鉗對(duì)壁層胸膜進(jìn)行摩擦至發(fā)紅，出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血糙面，于胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管1根，同時(shí)閉合其余2個(gè)切口。麻醉清醒后送回病房，對(duì)癥處理。

1．4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，胸水消失持續(xù)4周以上，有效(PR)。胸水減少1/2以上，持續(xù)4周以上;顯效(CR)，經(jīng)治療胸水減少不足1/2或增加，需再次排胸水者無效(NC)。

2 結(jié)果

2．1 療效 所有患者均經(jīng)過胸腔持續(xù)灌注熱灌注化療，胸水控制總有效率(RR)達(dá) 96．2%(CR 91．45%+PR 4．8%)，胸水平均持續(xù)消失時(shí)間達(dá)11．6個(gè)月，熱灌注化療后肺部腫塊縮小6例，因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡5例。其中23例熱灌注化療后生活質(zhì)量明顯提高，明顯緩解了胸悶、氣促、咳嗽。全組中位存活期達(dá)10．9個(gè)月，無手術(shù)死亡。

2．2 化療后不良反應(yīng) 治療結(jié)束后，患者均有大汗、潮熱，胸面部皮膚潮紅、體溫升高、心率增快等現(xiàn)象，室上性心動(dòng)過速，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。在治療過程中有不同程度的惡心、嘔吐、食欲改變的癥狀，對(duì)癥治療后明顯緩解。

2．3 化療后患者生活質(zhì)量變化 所有患者化療后，胸悶、胸痛、乏力等癥狀都明顯改善，患者的Karnofsky評(píng)分較化療前均提高10分以上。

3 討論

MPE是惡性腫瘤胸膜腔內(nèi)轉(zhuǎn)移多見的形式。因?yàn)樾厍环e液直接壓迫肺和心臟，導(dǎo)致患者系列臨床癥狀。傳統(tǒng)方式采用胸穿抽出胸腔積液胸腔內(nèi)注射化療藥物，效果欠佳，90%患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)并發(fā)癥;胸腔閉式引流，80%患者也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。隨著胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，胸腔鏡胸膜固定術(shù)被列為惡性胸腔積液的首選治療方法［1］，電視胸腔鏡不僅有診斷方面的優(yōu)勢(shì)，而且也很適合胸腔熱灌注療法的實(shí)施，特別適合于肺功能差、高齡、體質(zhì)差的患者［2］。

胸腔內(nèi)熱灌注化療是將化療藥物稀釋并加熱到一定的溫度，灌入胸腔進(jìn)行循環(huán)，用化療和熱療共同作用協(xié)同殺死胸膜腔的癌細(xì)胞，達(dá)到控制胸水的目的［3］。熱灌注化療的主要原理是根據(jù)癌細(xì)胞的熱敏感性及正常組織細(xì)胞的溫度界限為45℃，正常細(xì)胞可以長(zhǎng)時(shí)間耐受42～43℃的高溫。熱療可對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生直接的細(xì)胞損傷效應(yīng)，43℃以上的溫度對(duì)細(xì)胞有明顯的殺傷作用，通過熱療與化療聯(lián)合應(yīng)用熱灌注可起到協(xié)同效果。研究證實(shí)，高溫可使化療藥如順鉑等的抗癌效果增強(qiáng)10～100倍，CD19和 CD25在熱灌注化療后其表達(dá)率明顯增高［4］。CD19是B細(xì)胞的表面標(biāo)志分子，其表達(dá)的高低代表B淋巴細(xì)胞水平。術(shù)后患者外周血淋巴細(xì)胞CD19的表達(dá)均較術(shù)前組為高，這說明熱灌注化療術(shù)后可使患者處于體液免疫增強(qiáng)狀態(tài)。CD25表達(dá)率增高代表T淋巴細(xì)胞的活化功能增強(qiáng)，這可能對(duì)通過免疫系統(tǒng)抑制和殺死腫瘤細(xì)胞有一定的臨床意義［5］。

經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行胸腔熱灌注化療，利用了胸腔鏡創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能夠直接觀察胸腔內(nèi)情況，應(yīng)用胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分離粘連，吸凈胸腔積液，同時(shí)可以對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)或胸膜、膈肌的病變切除獲得病理診斷，直接明確腫瘤種類，對(duì)于局限性的病變可以給予切除，減輕腫瘤負(fù)荷。由于有腔鏡的監(jiān)視，可以更清楚胸腔內(nèi)情況、癌性胸水吸除情況及化療情況，胸腔鏡對(duì)肺內(nèi)、胸膜、膈肌病變的切除，可最大程度減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，達(dá)到腫瘤負(fù)荷減量的目的。

所有MPE患者如果能夠耐受胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)該首先考慮行胸腔鏡熱灌注化療聯(lián)合胸膜固定術(shù)進(jìn)行治療，該方法安全性高，能有效控制胸水，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

1 王陽，劉煜，張午臨．胸腔鏡下胸膜固定治療惡性胸腔積液36例．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13:2009，2012．

2 康明強(qiáng)，林若柏，周侖，等．電視胸腔鏡輔助下循環(huán)胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，2:21．

3 曲怡梅，廖國清，王紅梅，等．重組人P53腺病毒注射液聯(lián)合胸腔熱灌注化療治療肺癌所致胸腔積液的臨床研究．疑難病雜志，2011，10:594-596．

4 彭楠，黃英才．高溫并藥物治療腫瘤的機(jī)制及常用藥物．中華理療雜志，1995，18:111-114．

5 張斌杰，張永奎，樂涵波，等．胸腔持續(xù)灌注熱化療治療癌性胸水．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，6:198．