門診應用耳內鏡診治耳疾病的臨床應用價值

徐勝輝

近年來隨著微創技術的發展，內鏡的使用范圍越來越廣泛。耳內鏡因能通過外耳道傳出清晰可靠的圖像，使醫務人員能直觀全面地觀察耳內情況，提高耳疾病的診治效率而得到重視及一定的應用。但在臨床工作中尚未得到推廣。本文總結分析我院2009年10月至2012年3月耳鼻喉門診行耳內鏡診治共491耳病例資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集391例患者資料，共491耳接受耳內鏡診治，其中男204例，女187例;單側耳291例，雙側100例。年齡6～75歲，平均年齡42.5歲。所有病例經病史詢問、常規耳科檢查等診斷外耳道疾病213耳(耵聹栓塞80耳、外耳道乳頭狀瘤42耳、外耳道膽脂瘤53耳，外耳道肉芽及腫物30耳，外耳道異物6耳，真菌性外耳道炎2耳)，中耳疾病241耳［分泌性中耳炎157耳，慢性化膿性中耳炎45耳，外傷性鼓膜穿孔36耳，上鼓室內陷Ⅱ期(Tos分期)3耳］，內耳疾病2耳(梅尼埃病)，未能作出明確診斷有待進一步檢查35耳。

1.2 方法

1.2.1 設備選擇:選用浙江桐廬生產的專用硬管耳內鏡:長度106 mm，直徑 2.7 mm、像素 7 400，放大倍數 4倍，焦距 5～15 mm。

1.2.2 診治方法:連接冷光源在監視攝錄系統下操作。患者無麻或局部表面麻醉下取平臥，頭偏轉對側45度，常規消毒及鋪巾。檢查內鏡和手術耳道徑路情況，確定內鏡功能正常、手術徑路通暢。①外耳道耵聹和(或)膽脂瘤:在內鏡直視引導下，使用耵聹鉤、耳剝離子等顯微器械，沿外耳道進入耳內異物處，輕緩的將耵聹和(或)膽脂瘤與外耳道分離，完全分離后將之取出，并進一步全面檢查與拍照，必要時可滴入甘油以潤滑。②外耳道腫物:乳頭狀瘤、皮脂腺瘤、外生骨瘤等腫塊在耳內鏡直視下用眼科剪、手術刀及槍樣鉗等沿腫塊根部做切口，將腫物完整切除。③分泌性中耳炎:在硬管內窺鏡的指引下，于鼓膜前下方用鼓膜切開刀，做一長約3 mm的弧形切口，用負壓吸引器將中耳積液抽出，將T型硅通氣管經切口置入中耳腔內，妥善固定。術后將含0.25%氯霉素的甘油棉條置入耳內。④外傷性鼓膜穿孔:經耳內鏡直視下，進一步確認診斷后，通過組織移植技術修復穿孔即鼓膜成形術，重建鼓膜結構、恢復鼓膜的完整性、改善聽力。⑤梅尼埃病:作鼓室-圓窗慶大霉素液灌注治療，將配好的30 mg/ml慶大霉素溶液注入鼓室內0.3～0.5 ml，1 次/d，連續2 ～3 d，患耳向上側 45 度，保持 20 min，囑患者勿做吞咽動作，保持藥液覆蓋圓窗和卵圓窗。

2 結果

經耳內鏡檢查后診斷與原診斷(以詢問病史、耳科常規檢查、聽力檢查為依據)比較，已診斷的456耳中經耳內鏡檢查后385耳與原診斷相符合，發現誤診71耳。待查的35耳中，經進一步耳內鏡檢查，30耳得到確診，5耳需要進一步病理和(或)手術探查。耵聹栓塞、外耳道乳頭狀瘤、外耳道膽脂瘤、外耳道異物等外耳道病變經內鏡下治療后，最短隨訪3個月，無活動性出血、感染、外耳道狹窄等，術后患者恢復情況好。36耳鼓膜成形術后，30例穿孔愈合良好，形態正常，聽力均得到較大改善。157例分泌性中耳炎經內鏡治療輔以常規對癥治療后耳悶、聽力下降等癥狀獲得改善，87例咽鼓管功能恢復。2例梅尼埃病經耳內鏡下灌注治療等綜合治療措施后達到B級(基本控制)。

3 討論

傳統的耳科疾病門診診斷有賴于患者病史、常規的耳科檢查及耳鼻喉醫生的經驗，對病變沒有直觀、全面的認識。1967年Mer首次應用可彎曲的纖維鼓室鏡經耳道及鼓膜穿孔檢查鼓室內的病變。1982年Nomura針狀耳內鏡即硬管耳內鏡，可通過切開鼓膜進入中耳腔進行檢查［1］。硬管耳內鏡因能通過影像傳輸設備，將病變及周圍情況直接呈現于診療者，且其具有體積較小、操作簡便、圖形分辨率高等優點，成為耳科臨床新的診療手段。

耳科疾病的診療尤其是耳科手術歷經了漫長的歷史演變，由16世紀初的經乳突引流到20世紀中期的鼓室成形，耳科手術技術不斷發展，設備也日益先進。手術顯微鏡等新興設備的出現，將耳科手術推進了耳顯微外科時代［2］。通過顯微外科器械及手術顯微鏡耳科手術所致創傷更小，預后更好。但顯微鏡采用的是光線原理，因此術者只能觀察到目鏡軸線上的部分，對于軸線以外存在盲區，因此常需要開放一些輔助窗口，對正常結構造成了一定破壞，不利于患者術后功能重建與恢復，且手術顯微鏡體積較大，操作性較專業，門診實用性較低。耳內鏡具有多種視覺系統可供選擇，提供開闊的視野，能夠近距離的觀察病變，操作簡便，可有效解決手術顯微鏡的不足，適用于門診耳科疾病的診治［3，4］。

本組491耳在耳內鏡檢查前診斷的456耳中，經耳內鏡檢查后發現原診斷誤診71耳，385耳診斷相符，在35耳疑似診斷中，經耳內鏡檢查后30耳得到確診，5耳需要進一步的病理和(或)手術探查。耳內鏡能提高診斷率，降低門診誤診率，對耳科疾病能有效做到“早發現、早診斷、早治療”。耳內鏡為耳科疾病的臨床診斷提供了一個新的直觀的檢查方法，耳內鏡在用于耳科疾病的治療時，能通過耳道等自然開口、管道或細小的切口進入術腔，為術者提供多視角無盲區的手術視野，有利于術者操作［5］。經耳內鏡手術對患者創傷小、恢復快，且其體積小、操作簡便，對于一些既往需要住院治療的疾病在門診即能得到有效治療，能有效節省患者的醫療費用及縮短治療時間，具有重大的臨床應用及推廣價值。

1 王躍建主編.耳內鏡外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2009.1-45.

2 Marchioni D，Alicandri-Ciufelli M，Mattioli F，et al.From external to internal auditory canal:surgical anatomy by an exclusive endoscopic approach.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270:1267-1275.

3 周衛東，周建業，王曉萍，等.耳內鏡下鼓膜切開置管治療分泌性中耳炎技法探討.中華耳科學雜志，2009，7:130-131.

4 宋振宇，董科，徐衛東，等.耳內鏡下自體腹壁脂肪移植鼓膜修補術56例.中國眼耳鼻喉科雜志.2008，7:105-106.

5 李春艷，舒暢，彭志林，等.內鏡在鼓室成形術中的輔助應用.中國內鏡雜志，2007，13:526-527.