外固定架輔助閉合復位髓內釘治療復雜股骨骨折

連霄飛 婁宏亮 馬治國 李治國

隨著高速交通工具日益增多，高能量所致的復雜性股骨骨折臨床上越來越多見，復雜性股骨骨折治療難度大，治療手段多樣。近年來，閉合復位重建髓內釘固定為治療復雜股骨骨折提供了更加優良的模式。但其術中復位困難，操作復雜，術者X線暴露量大;很多病例因難以復位而被迫行切開復位，術后膝關節功能恢復受到較大影響。2011年1月至2012年12月我科采用外固定架輔助閉合復位插入髓內釘治療復雜性股骨骨折患者20例，明顯簡化手術操作，大大減少術者X線暴露，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男14例，女6例;年齡25～55歲;致傷原因:車禍12例，摔傷3例，重物砸傷5例。閉合性骨折18例，開放型骨折2例。股骨干骨折并股骨頸骨折2例，股骨干合并轉子間骨折4例，股骨轉子下、股骨干多段骨折8例，股骨干長節段骨折6例。患者入院后均行患肢骨牽引，開放傷傷后先行傷口清創縫合骨牽引術。于傷后4～10 d行手術治療13例。因合并腦部或胸部外傷，致傷后11～23 d行手術者7例。全部為外固定架輔助閉合復位穿釘。

1.2 手術方法 從大轉子頂點至髂嵴水平行縱形切口，長約3～5 cm，觸及大轉子頂點，作為進釘點。在進釘點鉆入定位導針，C型臂透視:導針位于股骨粗隆部髓腔中央，擴大進釘點口，將圓頭導針插入股骨干近側骨折端髓腔內。于大腿外側或前側骨折遠近端處分別作0.5 cm的小切口，套筒保護下骨折遠近段股骨干上鉆孔，擰入外固定架用Schanz螺釘并安裝釘夾和自制把手。通過握持把手控制骨折端，采用牽引、搖擺碰觸、折頂等手段使骨折復位，推進圓頭導針至碰觸骨折近端Schanz螺釘，緩慢后退近端Schanz螺釘至單側骨皮質下允許導針通過，導針通過后再次碰觸到骨折遠端Schanz螺釘，則可確定導針全長均位于股骨髓腔內。此時再次后退遠端Schanz螺釘，允許圓頭導針進入至髕骨上緣約2 cm處。通過C型臂透視了解骨折端復位情況，此時應握持把手或安裝外固定架以保持骨折的復位，用擴髓軟銼沿導針依次擴髓，由細至粗，由直徑8 mm開始以0.5 mm遞增擴髓至合適大小，沿導針插入相應合適大小的髓釘，釘尾高度應平進釘點口，連接瞄準器，鎖定遠端2枚橫向鎖釘。在C型臂透視下鉆入2枚拉力螺釘達股骨頭。對于多段骨折可由近端至遠端依次復位并插入導針，然后一次性擴髓并插入髓內釘主釘。而對合并股骨頸或粗隆周圍骨折的則應在插入主釘后，首先復位股骨頸，恢復頸干角，在C型臂透視下鉆入2枚拉力螺釘達股骨頭，然后再鉆入遠端鎖釘以維持股骨力線及長度。對于粉碎骨折，較大骨折塊還可經皮插入克氏針予以撬撥復位，從而獲得更加理想的復位和支撐效果。

2 結果

20例患者經6～24個月隨診，所有患者切口均一期愈合。骨折愈合時間5～9個月。平均6.5個月，所有患者均未出現斷釘、鎖釘脫出、感染、股骨頭無菌性壞死、患側膝髖關節活動障礙等嚴重并發癥。依照Lysholm評分系統對膝關節功能康復情況作評價［1］，全部為優。

3 討論

3.1 重建髓內釘固定的特點及優點 重建髓內釘設計符合人體股骨生理軸線，是中央型內夾板式框架結構，重建釘主釘長度可至420 mm，從股骨頸骨折到股骨干骨折的單處及多段骨折均能有效固定，可一次性完成股骨2～3處骨折固定。股骨負重點與股骨干之間力臂縮短，且內固定為中心型而非偏心型固定具有良好的力學基礎［2］，能有效保持股骨干粉碎性骨折復位后的長度、軸線、控制旋轉。兩枚近端螺釘是半螺紋，可在股骨頸內起到加壓作用，維持了頸干角，抗剪力及抗旋轉作用強，有利于骨折的愈合;遠端的兩枚螺釘對維持肢體長度、抗旋轉具有堅強的生物力學效應，并保證了正確的前傾角和肢體力線。傳統的髓外固定系統釘板結構要求內側皮質骨完整，而重建髓內釘不需要重建股骨內側皮質，加長型重建釘可用于股骨粗隆周圍骨折、股骨多段骨折，股骨頸合并股骨干骨折等，適合更多類型的股骨骨折［3］。

3.2 閉合復位穿釘的特點及復位困難的原因 閉合復位穿釘內固定對骨折周圍軟組織影響小，不破壞骨折端的骨膜，最大限度保留了骨折端的血供促進了骨折的早期愈合。但術中復位困難是其最大難點，分析原因可能有以下幾點:首先由于大腿肌肉豐滿、力量強大，牽引對抗困難，術前骨牽引雖有利于術中復位，但實際手術中卻并不滿意。其次，股骨上有眾多肌肉起止點，在多段骨折或合并股骨頸、粗隆周圍的復雜骨折的病例中，各個骨折段受到多方向的動態應力，可能同時伴有成角、重疊、旋轉及側方移位，傳統牽引復位方法可能會顧此失彼，難以達到較滿意的復位［4］。骨折端還可能嵌夾有軟組織，無法通過術前X線片判斷，術中通過單純牽引往往也很難擺脫軟組織嵌夾，導致術中復位困難或術后愈合不佳。另外許多患者由于復合傷入院，先進行救治生命的手術，股骨骨折固定不得不延遲至傷后20 d或更長時間;或者由于各種原因未進行有效牽引等，此時骨折端周圍軟組織纖維化、軟骨痂形成，術中使用牽引和手法閉合復位十分困難。很多此類患者術中經反復多次手法復位不能成功，最終被迫進行切開復位，術中對骨膜的剝離影響了骨折端周圍的血運，影響骨折的愈合。另外，反復多次暴力手法復位，周圍軟組織受到反復牽拉、擠壓或骨折端戳刺，術后往往患肢腫脹、疼痛較明顯，影響早期關節活動鍛煉。

3.3 外固定架輔助閉合穿釘的優點 通過擰入外固定架Schanz螺釘并安裝自制把手同時控制骨折遠近段，運用搖擺碰觸、回旋、折頂等手法使復位更加簡便，避免反復多次手法復位的損傷，最大限度保留了骨折端的血供。通過導針碰觸遠近段螺釘引導圓頭導針進入髓腔，避免盲目推進導針誤傷重要組織，也避免反復透視增加術者和患者的X線暴露量，術中僅行3～4次透視就可順利完成骨折復位及穿釘鎖定。操作過程不需切開，對骨折端周圍軟組織及骨膜沒有進一步的損傷，最大程度上減少了對股骨及周圍肌肉等軟組織血供的破壞，符合骨折BO原則。由于術中采用微創技術閉合復位穿釘固定，傷口暴露時間大大縮短，從而提高了患者術后預防感染的能力。本組20例患者切口及傷口均一期愈合，未出現感染患者。

對于股骨近端或遠端骨折而言，由于此處髓腔較寬，術中往往出現插入髓內釘后，主釘位置不在髓腔中央，或骨折斷端出現側方移位。此時調整Schanz螺釘進入髓腔的深度可臨時起到阻擋釘的作用，能夠在一定程度上矯正側方移位。但是此種操作一定要謹慎，以免擴髓時Schanz螺釘折斷遺留，或金屬碎屑進入髓腔內，造成不必要的麻煩。

以往手術方式依賴持續牽引對位后插入導針，難以維持解剖或近似解剖復位，擴髓形成的腔道不能位于髓腔正中，髓內釘插入困難，或勉強插入后，髓內釘受力變形，遠端鎖釘瞄準裝置失準導致難以鎖定［5］。另外，復位不良、髓內釘沒有位于下肢立線，導致重力傳導不均勻，早期下地活動可導致遠端鎖釘彎曲、斷裂，甚至主釘斷裂、再骨折等嚴重并發癥。對于股骨中下段骨折，由于股骨下段髓腔較寬，對于長斜行、螺旋形骨折，及有較大碎塊分離的骨折，如不能維持較好的對位插入髓內釘后往往會有較大的重疊和側方移位［6］。外固定架輔助插釘的方法通過把持骨折遠近端可更容易維持解剖或近似解剖復位，而且可以一直維持至完成鎖定，從而避免了上述不足。

總之，外固定架輔助閉合復位插入髓內釘治療復雜性股骨骨折，能夠明顯簡化手術操作，同時在更好的對位情況下，更加有利于患肢早期負重和關節功能的恢復，從而獲得更高的愈合率及更好的膝關節功能。此方法還能大大減少術者及患者的X線暴露，對于相對簡單的骨折甚至可以通過幾次術中攝片完成復位及鎖定，不具備C臂條件的基層醫院也可開展。

1 Kocher MS，Steadman JR，Briggs KK，et al.Reliability，validity，and Responsiveness of the Lysholm knee scale for various chondral disorders of the knee.J Bone Joint Surg，2004，16:139-1445.

2 陳宏，周玉林，伍星，等.股骨重建釘治療股骨粗隆周圍骨折.中國骨與關節損傷雜志，2011，26:328.

3 趙宙，施永彥，曾小軍.閉合復位股骨重建釘治療復雜股骨粗隆下骨折.中國骨與關節損傷雜志，2010，25:331.

4 劉國平，朱伯通，段德宇主編.實用骨科外固定學.第2版.北京:科學出版社，1999.618-620.

5 李龍付，李關興，夏秀海，等.股骨髓腔的解剖學測量及股骨交鎖髓內釘的匹配性研究.中華骨科雜志，2012，32:565-568.

6 Kim JW，Oh CW，Kyung HS，et al.Factors affect-ing the results of distal femoral fracturestreated by retrograde intramedullary nailing.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Waike Zazhi，2009，23:1311-1314.