院前無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床觀察

梁振佳，錢虹

（梧州市人民醫(yī)院急診科，廣西梧州543000）

·臨床經(jīng)驗·

院前無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床觀察

梁振佳，錢虹

（梧州市人民醫(yī)院急診科，廣西梧州543000）

目的研究無創(chuàng)正壓通氣治療院前急性左心衰竭并低氧血癥的臨床療效。方法符合研究條件的患者53例分成兩組，均予氧療、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管活性藥物、解痙平喘等常規(guī)藥物治療。治療組另加用多功能便攜式呼吸機進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療。觀察兩組患者臨床癥狀及呼吸、血壓、心率、肺部啰音及血氧飽和度（SpO2）在治療前后的變化，判斷療效。結(jié)果治療半小時后，治療組臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)及SpO2升高較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論院前無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭并低氧血癥患者可以提高臨床療效。

院前；無創(chuàng)正壓通氣；急性左心衰竭；低氧血癥

急性左心衰竭是臨床較常見的急重癥，部分患者，特別是合并呼吸衰竭的患者對常規(guī)的藥物治療經(jīng)常不能取得令人滿意的療效。隨著對急性左心衰竭病理生理學(xué)的深入研究及呼吸機的臨床應(yīng)用進(jìn)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)急性左心衰竭伴低氧血癥的患者進(jìn)行呼吸機治療可以明顯提高臨床療效。近五年來，我院急診科開展對院前急性左心衰竭并低氧血癥的患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料自2007年1月至2011年12月，我科院前共急救急性左心衰竭患者96例，其中符合研究條件的患者53例，分為治療組27例，對照組26例，均符合如下條件：突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸，肢端重度紫紺，皮膚潮濕，雙肺大量干濕性啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，血氧飽和度(SpO2)＜90%；排除昏迷、呼吸抑制、短時間難以糾正的低血壓、肺源性、神經(jīng)源性或中毒性呼吸困難者。入選患者男31例，女22例，年齡37～83歲，平均63歲；冠心病25例，高血壓心臟病12例，擴張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病5例，其他5例。兩組在年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法兩組均采用氧療、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管活性藥物、解痙平喘等常規(guī)藥物治療，同時予多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸、血壓、心率、SpO2。治療組在搶救現(xiàn)場或救護(hù)車上加用多功能便攜式呼吸機無創(chuàng)正壓通氣（PSV+PEEP），壓力支持通氣(PSV)先予8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），按病情需要，調(diào)至10～15 cmH2O；呼吸末正壓(PEEP)從3 cmH2O開始，調(diào)至5～8 cmH2O；吸氧濃度先予純氧1 min，然后調(diào)至40%～60%。

1.3 療效判斷有效：呼吸困難、肢端紫紺明顯好轉(zhuǎn)，呼吸、血壓、心率等生命征基本正常，雙肺啰音明顯減少，少于1/2的肺野，SpO2＞90%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS13.0軟件，兩組間有效率應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均在治療后30 min進(jìn)行療效評估，治療組有效率為63%（17/27）；對照組有效率為35%（9/ 26），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性左心衰竭是由于急性發(fā)作或加重的左心功能異常，引起心肌收縮力明顯降低，心臟負(fù)荷加重，從而使心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血，出現(xiàn)肺瘀血、肺水腫，以及外周組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[1]；最主要的基礎(chǔ)疾病是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓。通常由于慢性心衰在應(yīng)激、感染、心律失常等誘因作用下引起左心功能急劇下降，或者心肌急性缺血壞死引起心臟泵功能衰竭，或者心臟前后負(fù)荷過重等引起急性左心功能衰竭。由于肺循環(huán)高壓，引起間質(zhì)性或肺泡性肺水腫、肺通氣及彌散功能障礙，通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。隨著機體出現(xiàn)缺血缺氧、代謝性酸中毒，呼吸運動出現(xiàn)代償性增強，同時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活。當(dāng)缺血、缺氧時間過長時，呼吸肌出現(xiàn)疲勞，二氧化碳潴留、氧耗量增加，酸中毒加重，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，從而加重心功能的下降和血流動力學(xué)紊亂；而這又進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)[2-3]。此外，酸中毒時還可以抑制機體對血管活性藥物的反應(yīng)性。因此，如何阻斷急性左心衰引起的缺血缺氧成了治療的關(guān)鍵。普通的鼻管氧療不能迅速糾正缺氧，因而呼吸機的治療成了最主要的治療措施。適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低左心室跨壁壓，降低后負(fù)荷，而回心血量及前負(fù)荷基本不變，因而增加心輸出量，改善血壓及心肌血供，改善左心功能[4]；可以減輕肺瘀血，減輕肺水腫，防止小氣道及肺泡萎陷，改善V/Q比值，改善肺泡通氣及換氣功能；緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗量。

院前急危重癥的搶救治療具有明顯的復(fù)雜性和緊迫性。在我市，通常半小時左右就可以把患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。院前急救的目的，就是在短時間內(nèi)把患者安全的轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。因而維護(hù)患者生命征的穩(wěn)定，保障患者呼吸道的通暢，糾正呼吸衰竭是院前救治的目標(biāo)。呼吸機治療對呼吸衰竭患者具有無可替代的優(yōu)越性。研究表明，無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰并呼吸困難患者可以更快的緩解呼吸困難，明顯降低氣管插管率及死亡率[4]。本研究結(jié)果同樣表明無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰并低氧血癥患者可以更快的獲得臨床緩解。由于多功能便攜式呼吸機自帶電源，可以在搶救現(xiàn)場進(jìn)行呼吸機治療，而且無創(chuàng)正壓通氣操作簡便，不延誤患者的其他搶救治療，必要時還可以進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機治療，這對危重患者安全轉(zhuǎn)運提供了重要保障。

[1]急性心力衰竭診斷和治療指南專家組.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中國心血管病研究,2011,9(2):81-97.

[2]Liang KV,Williams AW,Greene EL,et a1.Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome[J].Crit Care Med,2008, 36(1 supp1):75-88.

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[4]朱蕾,竺文靜.機械通氣在心功能不全患者中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(3):163-164.

R541.6

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1003—6350(2013)01—0068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0029

2012-07-17）

梁振佳。E-mail：13707748809@139.com