仝小林應用小陷胸湯臨床驗案4則※

周 強 趙錫艷 逄 冰 彭智平 張 宸

(中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053)

仝小林(1956—)，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，博士后合作導師，中國中醫科學院廣安門醫院副院長。仝教授長期致力于中醫理論和臨床實踐相結合，在糖尿病及并發癥、代謝綜合征、疑難急癥等方面進行了深入研究，提出在臨床辨治中以癥為靶，以證為基，以病為參，結合現代藥理的研究成果，善用經方，靈活運用經方“藥少力宏”的特點和“配伍精當”的優勢，在劑量上提倡古之1兩=3 g為調理劑量，1兩=9 g為常用劑量，1兩=15 g為治療急危重癥劑量，用量審時度勢，又根據疾病和處方配伍用藥等因素，選用合適的劑量。小陷胸湯出自《傷寒論》，由黃連、半夏、瓜蔞組成，為泄熱豁痰之劑，具有清熱化痰、寬胸散結之功。我們師從仝教授，茲將其應用小陷胸湯臨床驗案4則解析如下。

1 慢性萎縮性胃炎

王某，男，29歲。2010-07-05初診。主訴反復發作上腹部脹滿、隱痛伴口苦、呃逆4年余。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。查幽門螺桿菌(Hp)(+)。每2個月發作1次，每次發作時口服多種抗生素及奧美拉唑腸溶膠囊，不適癥狀1～2周可緩解。平日飲酒量多，近日因勞累、飲酒、飲食不規律等誘因，發生上腹脹滿，伴有晨起口苦、干嘔，飯后呃逆，服用奧美拉唑、替硝唑、黃連素、多潘立酮2周余未緩解，故求診。刻診：腹脹，胃脘隱痛，時呃逆，納食少，大便干結，睡眠尚可，面色紅赤。舌質紅，苔膩黃白相間，脈滑數。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：痞滿。證屬痰熱互結證。治宜清熱化痰，行氣除滿。予小陷胸湯加減。藥物組成：黃連9 g，清半夏30 g，瓜蔞30 g，蒲公英30 g，白及30 g，紫蘇葉6 g，紫蘇梗6 g，枳實15 g，生白術30 g，生姜3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2010-07-12二診，患者腹脹、胃脘痛、干嘔癥狀明顯緩解，仍飯后呃逆時作，余無不適。治宜清熱化痰，和胃降逆。藥物組成：黃連9 g，清半夏15 g，瓜蔞30 g，旋覆花(包煎)15 g，赭石30 g，生姜3片，丹參15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。同時予六味地黃丸(大蜜丸)9 g，每日3次含化。

按：患者以“腹脹、胃脘痛”為主訴就診，治療當以除痞滿、止胃痛為目標。但痞有虛實之分，《景岳全書》指出“有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也”，痛亦有“不通則痛”和“不榮則痛”之迥異。故辨證當首辨虛實，患者面色紅赤，舌紅，苔膩黃白，脈滑數，為一派實熱之象，無虛之求，為實證。因痰熱中阻，氣機阻滯所致諸癥。從疾病的特點看，抗Hp，保護胃黏膜，增強胃腸蠕動，促進胃腸動力，促進腺體的功能恢復，預防腸上皮化生是治療目標。

患者平素飲食不節，飲酒無度，致損傷脾胃，痰熱中阻，滯于胃腑，氣郁痰阻，不通則痛。《臨證指南醫案·胃脘痛》指出“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。痰熱是根源，氣阻是表現。因氣機阻滯而致上逆、中結諸癥，上逆表現為口苦、干嘔、呃逆；中結表現為腹脹、胃脘痛、便結。清·高士宗認為“上逆者，使之下行，中結者，使之旁達，亦通也。”故立清熱化痰之法，使痰消熱去，中結乃散，胃氣則和。

小陷胸湯清熱滌痰，方中黃連苦寒清熱燥濕，半夏辛溫為化痰之要藥，半夏、黃連配伍，為辛開苦降的常用藥對。仝教授指出痰熱互結者，痰源非半夏之辛不開，熱結非黃連之苦不降，故立辛開苦降法以調暢氣機、清理痰熱，應用于糖尿病等代謝性疾病及消化道疾病中。瓜蔞微苦性寒，善降胃滌痰，又能疏肝泄熱，潤腸通便，為滌痰消濁之佳品。配蘇連飲(黃連、紫蘇葉、紫蘇梗)，紫蘇葉味辛發散，走上而行氣寬胸止嘔，合黃連之苦寒，亦為辛開苦降以降上逆之胃氣。加入枳術湯(枳實、白術)行氣健脾消滿，枳實為行氣化痰、調理氣機之要藥，生白術健脾調中，“脾為生痰之源”，健脾以絕痰源，且生白術亦有通便之功。加入生姜，既可辛溫護胃，防黃連之苦寒直折傷胃，又合黃連為辛開苦降之用；其次又行氣止嘔，合清半夏為止嘔之圣方小半夏湯。加蒲公英清熱解毒，為消胃熱、涼血之佳品。縱觀全方，多處運用辛開苦降之法調暢氣機，為仝教授治療消化道疾病的常用治法，同時囑患者服用六味地黃丸以防止腸上皮化生。

2 脂肪肝

張某，男，42歲。2012-02-13初診。患者于2004年肝臟B超檢查發現中度脂肪肝，肝功能異常。患者平日飲酒量多，飲食多肥甘厚味。刻診：脅肋脹滿，口干渴，雙目干澀，寐差夢多，納食可。大便黏，臭味重，每日一行，小便調。舌紅苔黃微膩，脈滑數。B超檢查示：中度脂肪肝，肝功能：丙氨酸氨基轉移酶122 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶74 U/L，γ-谷氨酰轉移酶48 U/L。空腹血糖(FPG)5.8 mmol/L，血脂：甘油三酯1.91 mmol/L，膽固醇6.02 mmol/L。體質量指數(BMI)22.86 kg/m2。西醫診斷：中度脂肪肝；酒精性肝炎；高脂血癥。中醫診斷：肝痞。證屬痰熱內蘊證。治宜清熱滌痰，消痞散結。予小陷胸湯加減。藥物組成：黃連30 g，清半夏15 g，瓜蔞30 g，生山楂30 g，藏紅花(分沖)2 g，五味子30 g，鬼箭羽30 g，生姜(自備)3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。2012-06-11復診，患者因工作繁忙未及時在門診就診，連續服用上方90余劑后就診，查：肝功能正常，血脂基本正常。上方去五味子，加三七(分沖)9 g。繼續服用3個月后復查肝臟B超，脂肪肝轉為輕度。后以上方制水丸，每次9 g，每日2次服用以善后。

按：患者脅肋脹滿，為肝氣不疏的典型表現，治療當針對其根本原因，以祛除有形實邪為治則，切不可單一用疏肝理氣之法。患者飲酒多，加之飲食多肥甘厚味，皆是生痰、生濕之品，痰濕壅滯中焦，形成土壅。痰濕蘊久化熱形成痰濁，痰濁阻滯經脈導致氣滯，又脾土反克肝木而致肝氣郁遏，最終形成土壅木郁。患者伴有血脂、肝功能異常，故當考慮降脂、降轉氨酶治療。

以小陷胸湯為基礎方清熱滌痰，加入生山楂、藏紅花活血消癥，消膏降脂，仝教授常用此藥對治療脂肪肝。藏紅花增強活血之功，但價格昂貴，常用紅花30 g替代。生山楂消膏降脂，又開脾胃之氣機而行脾胃之痰濕，又稍有活血之用，故為脂肪肝之首選藥物；藏紅花活血化瘀，清熱涼血，與生山楂配伍，活血消痞，消膏降脂；鬼箭羽清熱解毒，涼血止血；五味子酸以柔肝軟肝。

3 抑郁癥

李某，男，31歲。2009-03-11初診。主訴情志抑郁，心煩易怒7年。患者7年前因工作壓力大，事業受挫，并受驚嚇，閉門不出3個月，后出現情志抑郁，心煩易怒，體質量增加至110 kg。現不愿與人交流，閉門不出，待業在家。刻診：患者精神萎靡不振，疲乏無力，氣短聲低懶言，咳嗽，咳大量黏痰，時咳痰不暢而胸悶憋氣，大便時干時稀，入睡難，不易醒，睡不解乏。納食可。情志抑郁不舒，心煩易怒，口干渴甚。舌質紅絳，苔黃厚膩，舌底瘀。曾診斷為抑郁癥，服用丙戊酸鈉抗抑郁、鹽酸西布曲明膠囊等減肥藥3年余，未見好轉，體質量仍增加。西醫診斷：抑郁癥；肥胖癥。中醫診斷：郁證；肥胖癥。證屬氣郁痰阻，痰熱傷陰。予小陷胸湯合白金丸加減。藥物組成：黃連30 g，清半夏15 g，瓜蔞45 g，郁金30 g，白礬9 g，生牡蠣(先煎)120 g，桃仁15 g，酒大黃(包煎)9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。并囑家人對患者進行心理疏導，鼓勵其參加戶外活動。2009-04-27復診，患者服上方40余劑，體質量減少5 kg。咳痰明顯減少，睡眠改善，睡眠質量好轉。乏力減輕，精神好轉。納食可，大便每日1次，通暢。上方加茯苓30 g、生白術30 g、佛手30 g。后以此方為基本方繼服1年余，體質量減輕20 kg，已能出門與人交流，正常工作。

按：患者以“情志抑郁、心煩易怒”為主訴，有明顯情志誘因，并表現為嚴重的肥胖癥，源于抑郁癥所致諸癥，《丹溪心法》指出“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常”。患者以氣郁為誘因，發展為痰郁、火郁、血郁。氣郁表現為情志抑郁不舒、氣短聲低懶言、胸悶；痰郁表現為肥胖、痰多、苔黃膩；火郁表現為心煩易怒，為肝郁不疏、氣郁化熱、熱擾厥陰所致，并有舌紅苔黃的表現；血郁表現為舌紅、舌底瘀滯。

患者以氣郁為先，當調暢氣機為法；又以痰郁為主，當祛痰諸法，可燥痰、化痰、清痰、泄濁；又有火熱之象，火與痰結，當清熱祛痰；火熱傷陰，當選滋陰而不生痰之品；又兼見瘀郁，則當佐以活血化瘀之用，且行血以助氣運，以防血行緩慢則易致痰生痰聚之弊。處方當仿越鞠丸之效而面面俱到，使氣血沖和，則病不生焉。

小陷胸湯為清熱滌痰之首選方，又味辛之半夏配味苦之黃連，為張仲景辛開苦降常用藥對，辛開苦降以調暢氣機。瓜蔞為行氣之品，又有通腑泄濁之效，與酒大黃相伍，使腑氣通則氣機調暢。白礬配郁金名為白金丸，有行氣開郁、燥痰化瘀之功，仝教授常用此藥對治療痰證、郁證，每收佳效，二藥相合，能開郁化痰，調暢氣機，通達情志，涼心安神。生牡蠣咸寒質重，生用以滋陰，質重以潛陽安神。桃仁、酒大黃為去血郁之常用藥對。復診療效明顯，氣機舒暢，凝痰有所減輕，故加強健脾化痰之功，予生白術、茯苓健脾益氣以絕痰源，佛手疏肝理氣，行氣開郁。

4 2型糖尿病

王某，男，59歲。2007-08-09初診。患者糖尿病病史12年，原發性高血壓40年，冠心病20年，1998年行冠狀動脈搭橋術。刻診：寐差易醒，胸悶，夜尿2次。舌黯紅，苔黃厚膩，舌下靜脈增粗。檢查：糖化血紅蛋白(HbAlc)8.2%，空腹胰島素(FINS)12.67 mU/L，FPG 5.37 mmol/L，胰島素抵抗指數(HOMA-IR)1.7，尿微量白蛋白排泄率24.9 μg/min。西醫診斷：2型糖尿病；原發性高血壓；冠心病。中醫診斷：脾癉；風眩；胸痹。證屬痰熱內蘊。予小陷胸湯加減。藥物組成：黃連30 g，清半夏9 g，瓜蔞30 g，生大黃2 g，水蛭粉6 g，知母30 g，炒酸棗仁45 g，五味子15 g。柴胡15 g，黃芩30 g，干姜6 g，天花粉30 g，降香9 g，丹參30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。同時予降糖藥物瑞格列奈片1.0 mg，每日3次口服。2007-08-23二診，患者寐差易醒，晨起胸悶。舌黯紅，苔黃厚膩。檢查：尿微量白蛋白排泄率13.0 μg/min，FPG 5.4 mmol/L，FINS 8.8 mU/L，HOMA-IR 1.2。予小陷胸湯加味。藥物組成：黃連30 g，清半夏9 g，瓜蔞30 g，生山楂30 g，茯苓30 g，黃柏30 g，知母30 g，干姜6 g，生大黃3 g，水蛭粉6 g，懷牛膝30 g，鉤藤(后下)30 g。服27劑，同時予瑞格列奈片1.0 mg，每日3次口服。2007-09-20三診，患者胸悶好轉，失眠好轉。血壓：18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)。檢查：HbAlc 5.5%，FPG 5.56 mmol/L，FINS 3.87 mU/L，HOMA-IR 0.5。予小陷胸湯加味。藥物組成：黃連30 g，清半夏30 g，瓜蔞仁45 g，生山楂30 g，鉤藤(后下)30 g，地龍30 g，茯苓60 g，干姜6 g。停用瑞格列奈片2周。2008-01-10四診，檢查：HbAlc 6.4%。以小陷胸湯為主方調方，停用瑞格列奈片4個月。2008-07-30五診，檢查：HbAlc 6.0%，仍以小陷胸湯為主方調方，仍未用任何降糖西藥。2009-05-06六診，患者門診堅持就診調方，檢查：HbAlc 6.5%，尿微量白蛋白排泄率5.87 μg/min。

按：患者以“寐差、胸悶、舌苔黃厚膩”為主證，又伴有肥胖、胰島素抵抗等表現，為中滿內熱的表現。《素問·奇病論》謂：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”說明患者長期過食膏粱厚味，脾胃不能充分運化，膏粱積聚而釀成痰濕，蘊而化熱，形成痰熱。痰熱形成則病火內灼，促進胃之受納，加劇膏濁的蘊積，形成惡性循環。患者病久，“原發性高血壓40年、冠心病20年、糖尿病12年”病程雖久，但患者大實體質未發生變化，病久而發展為痰瘀互結，表現為“舌黯紅、胸悶”。

對痰熱互結之證，當治以辛開苦降之法，辛以開氣散結，苦以降氣瀉火。仝教授指出，在2型糖尿病肥胖患者的治療中，辛開苦降調暢氣機以消中滿、清內熱是重要治法。辛溫與苦寒同用，宣暢中焦氣機，促進中焦運化之功，使邪有去路而不壅阻，又可解除苦寒藥的不利作用。順氣則以辛開之，治火以苦降之，故辛開苦降之法為治療痰熱內蘊、斡旋中州之要法。又痰瘀互阻，則予生大黃、水蛭通絡泄濁。降香、丹參活血通絡，為治療冠心病的常用藥對，丹參活血養血，降香行氣導滯；酸棗仁、五味子寧心安神；柴胡、黃芩清肝熱而舒暢肝氣；干姜味辛而增加辛開之力，又性溫而佐制苦寒之性；牛膝、地龍、鉤藤平肝熄風降壓；知母、天花粉養陰清熱；茯苓健運中州；生山楂消膏降脂。經過治療，患者HOMA-IR由1.7下降到0.5，HbAlc由8.2%逐漸達標，并經過長期門診調方而血糖控制平穩，其中減去西藥瑞格列奈片后尿微量白蛋白排泄率也由少量升高變為正常，長期隨訪未見異常改變，早期糖尿病腎病得到有效控制。2007-9-20三診時已停西藥，則加大清半夏、瓜蔞的劑量以增強滌痰之功。