遲莉麗治療難治性膽汁反流性胃炎思路淺析

梁 洋

(山東中醫藥大學2011級碩士研究生，山東 濟南 250355)

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是因十二指腸液反流入胃所致的以胃黏膜損害為病理改變的疾病。BRG在臨床上以中上腹(胃脘)部持續性燒灼痛，嘈雜不舒，甚則連及脅肋或后背，餐后加重或不緩解，口苦，惡心，嘔吐苦水為表現。BRG屬中醫學胃脘痛、嘈雜、膽癉、嘔苦及胃痞等范疇。正是由于肝氣郁結，疏泄失常，肝氣夾膽汁橫逆犯胃，而致胃失和降，正如《靈樞·四時氣》謂“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”。治療上多以疏肝利膽、調和脾胃為主，未有大突破。

遲莉麗教授，多年來從事消化病科研及臨床工作，師從國內著名老中醫隗繼武、祝德軍教授，與二位老師的診病思想一脈相承，盡得其真傳，且有所發揮。遲老師臨證遣藥獨具匠心，方簡效專，尤其對于經久不愈、反復發作的BRG有著豐富的治療經驗，臨床療效顯著。筆者有幸隨師出診，受益匪淺，茲將遲老師治療難治性BRG的臨床辨證思維及用藥經驗總結如下。

1 臨床辨證

1.1 胃陰虧虛胃灼痛，養陰益胃可制酸 胃有喜潤惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的濡潤，胃氣的通降和水谷的腐熟均有賴于胃中陰液充足，臨床上很多BRG患者多因情志抑郁，肝氣易逆，郁久木火上炎，勢必乘土，氣陰寧有不傷，且用藥偏重香燥疏肝，苦寒降火，對于肝陰早已不足的患者，愈服則陰液愈耗，故而嘔吐噫噯，燒心泛酸，脘痛嘈雜，潮熱煩渴，饑不欲食諸癥，層出不窮，其實都是肝胃同病，以胃陰不足為主，導致胃失和降而上逆。臨床癥狀多表現為胃脘隱痛灼熱，饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，口渴多飲，消瘦乏力，大便偏干，舌紅少苔，脈細數。這種情況下應用西醫抑酸藥效果很差。遲老師針對此種胃陰虧虛的患者多采用益胃湯合麥門冬湯加減，用甘酸化陰一法，選用沙參、麥門冬、石斛等養陰又不過于滋膩、有礙脾胃之藥，效果顯著，正如《素問·至真要大論》所云“燥者潤之，急者緩之”之品，此時忌用黃芪、白術、人參、柴胡以升提助陽，血肉有情之品壅滯以生熱。因肝胃為本，甘以養胃，酸以斂肝，使胃氣來復，土旺即不受木克矣。亦符合葉天士“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”之說。

1.2 脾胃虛寒嘔吐酸，溫脾祛寒酸自安 《素問玄機原病式·吐酸》謂“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，《素問·至真要大論》亦云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。認為BRG證多屬于熱，故今人多喜用苦寒降火、疏肝破氣之藥治之。李東垣則言其為寒，且臨床上確有不少患者燒心泛酸明顯，畏食寒涼生冷，就診時每每強調但凡稍進生冷，則胃痛胃脹，燒心泛酸加重，得熱可緩，且平素喜食溫熱，多以老年及體質虛弱的患者常見，對于此類患者用苦寒破氣之藥往往會導致癥狀不能緩解反而加重，張景岳在《景岳全書》中指出“凡寒氣一入，則胃中陽和之氣被抑不舒。所以滯濁隨見，而即刻見酸，此明系寒邪犯胃也”。治療上“脾胃氣虛，及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸吐酸者，惟宜溫補脾胃，以理中湯、溫胃飲、圣術煎之類主之，切不可用清涼消耗等藥”。根據《內經》“虛則補之”的原則，遲老師對此種脾胃虛寒證型多采用理中丸合左金丸加丁香治療，其中吳茱萸和丁香乃必用之藥，正如朱丹溪云“治酸必用吳茱萸，順其性而折之，乃反佐之法也”，且“丁香氣味辛爽無毒，凡中焦寒滯，氣有不順者，最其所宜”。

1.3 熱毒內蘊胃氣逆，通腑降胃復轉旋 臨床上BRG亦有因胃火上炎，和降失司，氣機阻滯，膽汁隨胃氣上逆，傷及胃絡而致。“六腑以通為用”，胃以通降為順，飲食物入胃，經胃的腐熟后，必須下行入小腸，進一步消化吸收，故胃主通降，以降為和。另外，脾胃的升降功能有賴于肝膽之氣的升發，疏泄才能生生不已，此所謂肝和脾升，膽和胃降。《醫學求是》云“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降”，且脾胃位居中州，中州為人體氣機升降運動之樞紐，因此脾胃運化功能正常，升降適度，為肝膽疏泄功能正常的基礎。如《素問·陰陽應象大論》指出“清氣在下，則生飧泄； 濁氣在上，則生脹”。臨床上BRG患者伴有口臭、脘腹脹悶或疼痛以及大便秘結等癥狀明顯時，證屬熱毒內蘊，氣機不通，遲老師多應用小承氣和枳術丸加減，通腑泄濁使胃火得清，胃氣得降，從而恢復肝膽的正常疏泄功能。

1.4 胃絡瘀阻胃痛久，活血化瘀胃復安 BRG發病多是情志不暢，肝氣郁結，肝失疏泄，土郁木壅，以致胃中氣機阻滯，然而“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。故BRG初起在氣，氣滯日久影響血絡通暢，以致血瘀胃絡，再者膽汁反流日久，破壞黏膜保護屏障，病延日久，形成胃炎、黏膜糜爛、潰瘍甚至胃癌，臨床上患者除燒心泛酸外，還多表現為胃脘疼痛，痛有定處，如錐如刺，舌質紫黯或有瘀斑。正如葉天士所說“初病氣結在經，久病血傷入絡”，“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。臨床上對于反復發作、時間較久的BRG患者，證屬胃絡瘀阻者，在常規治療的基礎上加用失笑散合活絡效靈丹加減，能使瘀祛絡通，快速改善患者的胃部癥狀。

2 病案舉例

例1 孫某，女，42歲。2010-05-17初診。1年前因燒心、泛酸伴胃痛于某院行胃鏡檢查診斷為BRG，先后服用鋁碳酸鎂咀嚼片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、埃索美拉唑鎂腸溶片、多潘立酮片、鹽酸伊托必利片等藥治療3個月，胃痛減輕，但仍覺燒心、泛酸，口干口渴，夜間尤甚，時有干嘔，五心煩熱，乏力消瘦，二便正常。西醫診斷：BRG。中醫診斷：泛酸。證屬胃陰虧虛。治宜養陰益胃。藥物組成：麥門冬30 g，太子參15 g，玉竹15 g，石斛12 g，北沙參12 g，清半夏6 g，佛手9 g，地骷髏9 g，生白術12 g，生麥芽9 g，生甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服6劑后，諸癥明顯減輕，先后調理1個月已無胃痛、燒心、泛酸之癥，隨訪6個月，未再復發。

例2 任某，男，60歲。2011-07-08初診。自訴6年前因過食生冷食物，引起腹瀉，治療好轉后，逐漸出現胃中發涼，畏食生冷，夏季亦不敢進食西瓜等水果，大便時溏，日行1～2次。近2年來每于進食后不久即出現燒心、泛酸，胃脹噯氣，進食過多即出現胃脘隱痛，發作時飲溫紅糖水可緩解，行胃鏡檢查診斷為BRG，服西藥奧美拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊無效，服用鋁碳酸鎂咀嚼片只能暫時緩解，遂來就診。刻診：燒心、泛酸，胃脹噯氣，受涼后明顯加重，伴有納少、乏力、畏寒。西醫診斷：BRG。中醫診斷：胃痛。證屬脾胃虛寒。治宜溫脾散寒。藥物組成：炮姜9 g，高良姜9 g，炒白術12 g，黨參15 g，香附9 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，丁香6 g，茯苓12 g，砂仁9 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服4劑后，患者訴服藥效好，不但燒心、泛酸減輕，胃痛胃脹也明顯緩解，胃中暖，稍食生冷也無不適，后連續調治2個月，諸癥悉除，復查胃鏡示：淺表性胃炎。

3 小 結

BRG的發生、發展主要涉及脾胃肝膽，其病機特點多屬虛實夾雜、復雜多變，不能僅僅按照肝氣犯胃和濕熱中阻的常規思路去治療。遲老師在臨床辨病的基礎上，詳詢病史，四診合參，強調在西醫的診斷和治療下快速緩解癥狀，同時仔細辨證，突破常規思路，大膽將養陰益胃、溫補脾腎、通腑降胃、活血化瘀等治法應用于臨床，往往收到意想不到的效果，為中醫治療難治性BRG開辟了新的思路。