健脾補腎化瘀散結法治療糖尿病腎病體會

李敬華 楊祝輝

(河北省撫寧縣中醫院糖尿病科，河北 撫寧 066300)

糖尿病腎病是糖尿病自身微血管病變引起的腎臟病變，是糖尿病主要并發癥之一，也是糖尿病致殘、致死的重要原因之一。隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病腎病日益增加，根據2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發腎病的患病率為34.7%[1]。若得不到規范診治，隨著病程延長，終將導致腎衰竭。在我國，15%的終末期腎病由糖尿病腎病引起，僅次于腎小球腎炎。糖尿病腎病早期缺少特異性癥狀，進入臨床期輕則表現為夜尿頻多、神疲乏力、腰膝痠軟，重則表現為尿少、水腫、食欲減退，屬中醫學虛勞、水腫、關格等范疇，統稱為消渴腎病。

隨著近年來綜合治療理念的確定，中醫藥積極參與了糖尿病腎病的防治，使總體療效得到進一步提高，茲將應用健脾補腎化瘀散結法治療糖尿病腎病體會介紹如下。

1 病因病機

1.1 脾腎兩虛為糖尿病腎病的基礎 糖尿病腎病屬于消渴日久導致的變癥。消渴又有消癉、脾癉等名。早在《靈樞·五變》中就有：“五臟皆柔弱者，善病消癉，”指出素體稟賦不足，“五臟柔弱”，正氣虧虛是發生消癉的基礎。《靈樞·本臟》指出“脾脆則善病消癉”。脾為后天之本，主飲食精微的運化。飲食失節，過食肥甘，肥生內熱，甘生中滿，二陽結滯，內熱傷陰，陰傷耗氣，脾胃受損，脾氣虛弱，運化無力為本。現代醫學研究表明，2型糖尿病初始診斷時胰島功能已經受損50%，其后胰島功能每年以4%～5%速度持續下降[2]。腎為先天之本，為生命活動之根，腎為水火之臟，內寓真陰真陽，《素問·上古天真論》謂：“腎者主水。”消渴日久，病入下焦，陰損及陽，傷陰耗氣，復加痰熱郁瘀互相積聚于腎之絡脈，腎元衰敗，陰陽俱虛。《證治要訣》指出“下消消腎，腎衰不能攝水，故小便雖多而不渴”。《圣濟總論》指出“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而出現水腫”。提示消渴日久傷腎，腎虛氣化不行，則可導致諸癥。“邪之所湊，其氣必虛”，“壯人無積，虛人則有之”，正氣虧虛是糖尿病腎病的根本原因，尤以脾腎為重。脾腎虛弱在糖尿病腎病過程中始終能夠見到，是其糖尿病腎病的基本證型和病機特征，脾失健運是糖尿病腎病進展的關鍵因素，腎元虧虛是糖尿病腎病轉化及發展的內在基礎和主要矛盾[3]。

1.2 瘀、結為糖尿病腎病的產物 消渴日久，久病入深，《靈樞·始終》云“久病者邪氣入深”，正氣虧虛，氣虛鼓動乏力，則易變生郁滯。氣為血之帥，氣虛則無力推動血行，氣滯則血行亦不暢，陰液虧涸則血行澀滯而成瘀，久病入絡，形成血瘀，從而導致腎絡瘀阻，久之結為癥瘕積聚。《血證論》指出“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕”。《丹溪心法要訣》亦指出“積者，有形之邪，或食、或痰、或血積滯成塊”。祝諶予教授最先提出糖尿病血瘀病機，認為血瘀是氣陰兩虛所致。呂仁和教授根據多年的臨床經驗，曾經提出糖尿病微血管并發癥“微型癥瘕”學說[4]。血瘀、結聚是消渴久治不愈，演變成消渴腎病過程中的病理產物，是其病機之一。臨床觀察表明2型糖尿病明顯存在著血瘀證[5]。目前根據患者血流動力學、血液流變學、甲皺微循環等研究發現患者確實存在高黏滯血癥、血液高凝狀態和微循環障礙，糖尿病腎病特征性病理改變為腎小球毛細血管基底膜增厚，系膜基質增生，形成K-W結節。

2 辨治要點

2.1 健脾補腎治本 糖尿病腎病多數有神疲乏力，少氣懶言，腰膝痠軟，夜尿頻多，面目無華，重者則食欲減退，尿少，甚則水腫，舌質淡，脈弦細無力等正氣虛弱之象，健脾補腎為之根本，腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以下降妄炎之火，補脾氣以助運化之功，使水升火降，中焦健運，氣復陰回。早在張景岳就指出“無論上中下三消，宜急治腎，必使腎氣漸充，精血漸復則病自愈”。《嚴氏濟生方》強調“消渴病以腎為主”。明代李梴《醫學入門》指出治消渴初“宜養肺降心，久則滋腎養脾”，“腎暖則氣上升而肺潤”，“養脾則津液自生”。施今墨老先生認為，治療消渴有三消者，從脾、肺、腎為重點，尤以脾腎為重點，基本藥物為黨參、麥門冬、白術、砂仁、生地黃、黃芪、黃精、山藥、蒼術、金櫻子、芡實等[6]。

2.2 化瘀散結為輔 久病必瘀，血瘀結聚為本病之標，在治本的基礎上，活血化瘀散結為輔，應抓住時機，及早圖治，活血化瘀散結貫穿于治療的始末，以阻止徵瘕積聚的形成和進展。“疏其氣血，令其條達”，祝諶予教授提出采用活血化瘀治療糖尿病腎病。常用藥物為丹參、紅花、莪術、鬼箭羽、夏枯草、山楂、穿山甲珠、大黃、牡蠣等。

3 病案舉例

翟某，女，51歲。2010-04-15初診。主訴：血糖升高 8年，雙下肢輕度水腫 2個月。病史：患者于2002年出現口干多飲多尿，體質量下降，查空腹血糖為14.8 mmol/L，口服藥物治療，于2年前血肌酐升高，改為精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈30R)早晚餐前30 min皮下注射，飲食控制欠佳，血糖未規律監測。于2個月前出現雙下肢輕度水腫，肢體麻木，偶有針刺樣疼痛，神疲乏力，腰膝痠軟，胃納不佳，夜尿頻多，舌質紫黯，脈弦細，查空腹血糖13.4 mmol/L，尿蛋白(++)，尿糖(+++)，尿微量白蛋白877 mg/L，血肌酐189 μmol/L，尿素氮12.44 mmol/L。西醫診斷：2型糖尿病；糖尿病腎病；糖尿病周圍神經病變。中醫診斷：消渴；消渴腎病。證屬脾腎陽虛，瘀結阻絡。治宜健脾補腎，化瘀散結。予飲食控制，諾和靈30R早晚餐前30 min皮下注射，監測血糖，調節胰島素劑量。中藥處方藥物組成：黃芪30 g，黨參12 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸12 g，白術12 g，茯苓12 g，狗脊15 g，續斷15 g，杜仲12 g，丹參20 g，紅花15 g，莪術10 g，山楂10 g，芡實12 g，金櫻子9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服14劑。2010-04-29二診，患者諸癥改善，雙下肢水腫消退，麻木減輕無疼痛，食欲好轉，大便2 d一行，初診方減續斷、杜仲，加大黃8 g，服14劑。于2010-05-20復查空腹血糖5.6 mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(-)，尿微量白蛋白185 mg/L，血肌酐151 μmol/L，尿素氮9.12 mmol/L。二診方繼服1個月，諸癥消失，大便通暢。隨訪2年，2年間間斷服用初診方，無不適主訴，血糖4.5～8.2 mmol/L，血肌酐在135 μmol/L左右。

[1] 中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南：2010年版[M]．北京：北京大學醫學出版社，2011：3．

[2] 馬學毅．現代糖尿病診斷治療學[M]．北京：人民軍醫出版社，2007：9-11.

[3] 王建萍．126例糖尿病腎病中醫辨證分析[J]．光明中醫，2010，25(2)：252-253.

[4] 趙進喜，王耀獻．呂仁和臨床經驗集：第2輯[M]．北京：人民軍醫出版社，2010：29-33.

[5] 丁盛梅．Ⅱ型糖尿病的中醫藥治療近況[J]．現代康復，2001，5(1)：134-135.

[6] 高彥彬．古今糖尿病醫論醫案選[M]．北京：人民軍醫出版社，2005：62.