15例Ebstein畸形矯治術患者的術后監(jiān)護體會

李文安，張紅，李儒正，吳朝光，洪萍

(海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南海口570311)

15例Ebstein畸形矯治術患者的術后監(jiān)護體會

李文安，張紅，李儒正，吳朝光，洪萍

(海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南海口570311)

目的總結Ebstein畸形患者行矯治術后的重癥監(jiān)護經(jīng)驗。方法15例患者均在全麻低溫、體外循環(huán)下行Ebstein畸形矯治術，術后加強監(jiān)護，尤其注意循環(huán)功能方面的監(jiān)護，如注意心律、心率、每小時入量、尿量、中心靜脈壓、動脈血壓等監(jiān)測。結果15例患者均取得較滿意治療效果，僅1例患者術后出現(xiàn)心律失常，其余14例未發(fā)生并發(fā)癥，15例患者均順利出院。結論加強Ebstein畸形矯治術患者的術后監(jiān)護，尤其是循環(huán)功能的監(jiān)護，是提高圍手術期治療成功率的組成部分。

Ebstein畸形；循環(huán)功能；術后監(jiān)護

Ebstein畸形即三尖瓣下移畸形，是指部分或整個有效的三尖瓣環(huán)向下移至右心室，同時伴有三尖瓣膜的畸形和右心室結構的改變。它是一種較為罕見的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.5%～1%[1]。Ebstein畸形病理改變多樣，臨床分類也多樣。針對不同的臨床分類采取不同的手術治療方法[2]。現(xiàn)將Ebstein畸形矯治術的術后監(jiān)護體會總結如下：

1 臨床資料

選擇2010年6月至2012年9月在我科住院的Ebstein畸形患者15例，男性7例，年齡20～45歲；女性8例，年齡15～55歲；15例患者按紐約心臟病協(xié)會(New York HeartAssociation，NYHA)心功能分級為Ⅱ級9例，Ⅲ級6例。所有患者術前心臟彩超提示三尖瓣隔瓣和后瓣下移、三尖瓣重度返流、前瓣顯大瓣狀。15例患者均在低溫全麻體外循環(huán)下行矯治術，即三尖瓣成形+房化右室縱向折疊縫閉術。將下移的隔瓣和后瓣沿功能瓣環(huán)完整剔除，移至正常三尖瓣環(huán)處成形。若隔瓣、后瓣不夠大，可取自體心包擴大隔瓣、后瓣。再行房化右室縱向折疊、縫閉。注水檢查三尖瓣的成形效果，直至成形后的瓣膜關閉良好為止。

2 結果

術后僅1例患者發(fā)生心律失常、室上性心動過速，經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)復竇性心律，其余14例恢復良好。15例患者均順利出院，復查心臟彩超示三尖瓣微量返流6例，輕度返流8例，重度返流1例(比較術前返流量減輕明顯)。

3 術后循環(huán)功能的監(jiān)護

3.1 心律Ebstein畸形患者發(fā)生心律失常一般由本身傳導系統(tǒng)異常和心房擴張引發(fā)的[1，3]。這對于快速型心律失常的控制極為重要，若術前出現(xiàn)快速型心律失常，如室性早搏、室上性心動過速等，可行電生理學檢查以明確診斷有無異常旁路。另外，三尖瓣隔瓣毗鄰房室結和左、右束支，術中易損傷房室結和左、右束支；復跳后若出現(xiàn)緩慢型心律失常，如房室傳導阻滯，予安裝臨時心臟起搏器治療。術后注意監(jiān)測，若出現(xiàn)心律失常應及時處理；若出現(xiàn)室性早搏，予監(jiān)測血鉀濃度，及時補鉀，同時及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。15例患者術前均為竇性心律，無心律失常，故未行電生理檢查。術后僅1例患者出現(xiàn)心律失常，室上性心動過速，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，恢復竇性心律。

3.2 心率15例患者均行房化右心室縱向折疊術，右心室容積減小[1，4]。術后宜維持心率在90次/min以上，以減少舒張期右心室充盈容量，從而減輕右心室負荷，有利于右心功能的改善。同時可以增加心臟每分鐘輸出量。術中安裝了臨時心臟起搏器者，調(diào)整起搏頻率不低于90次/min；未安裝臨時心臟起搏器者，若心率慢于90次/min，用多巴酚丁胺或異丙腎上腺素泵注以提高心率達到所需心率范圍。

3.3 每小時入量15例患者術后右心室容積均減少，術后控制每小時入量＜2 ml/(kg·h)，這樣能減輕右心室前負荷，有利于右心功能改善。

3.4 尿量15例患者術后右心室容積均減少；同時，經(jīng)體外循環(huán)后血液稀釋，故術后加強利尿，以減輕心臟負荷。在有效血容量充足的條件下，保持平均尿量在2 ml/(kg·h)以上。

3.5 血壓及中心靜脈壓應用擴血管藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，以擴張血管。擴血管藥物擴張靜脈血管和肺動脈，能有助于維持中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)在9～12 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)的理想范圍；擴張動脈血管，能降低血壓，控制患者收縮壓在120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，舒張壓在70 mmHg以下的理想范圍，這樣有利于左、右心室功能改善。

需要指出的是，Ebstein畸形矯治術后循環(huán)功能監(jiān)護是綜合性的，也就是說以上五點宜同時兼顧。

[1]譚林.Ebstein畸形的外科治療進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(4):326-329.

[2]Sha JM,Yan ZY,Zhu ZY,et al.Early and midterm results of repair of Ebstein's anomaly with autologous pericardium[J].Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(5):287-292.

[3]Zhang G,Ni Y,Feng Q.Ebstein's anomaly with refractory atrial tachycardia[J].Acta Cardiology,2011,66(4):543-545.

[4]Sirivella S,Gielchinsky I.Surgery of the Ebstein's anomaly:early and late outcomes[J].Journal Cardiology Surgery,2011,26(2): 227-233.

Postoperative intensive care of 15 patients with Ebstein's anmomaly.

LI Wen-an,ZHANG Hong,LI Ru-zheng,WU Chao-guang,HONG Ping.Department of Cardiac Surgery,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo summarize the experiences about the postoperative intensive care to fifteen patients with Ebstein's anomaly who underwent radical cure operation.MethodsFifteen patients with Ebstein's anomaly underwent radical cure operation in the condition of hypothermia,general anesthesia and extracorporeal circulation. Intensive care was provided to the patients after the operation,especially in circulation function such as rhythm,heart rate,fluid intake per hour,urine output,central venous pressure and blood pressure.ResultsAll the patients achieved satisfactory effects,of which only one suffered arrhythmia after operation.The fifteen patients all discharged from hospital successfully.ConclusionPostoperative intensive care to the patients with Ebstein's anomaly(especially in the circulation function)played an important role in improving the success rate of perioperative treatment.

Ebstein's anomaly;Circulation function;Postoperative intensivecare

R542.5+3

A

1003—6350（2013）09—1373—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0578

2012-12-10)

李文安。E-mail：liwenan22@163.com