腦血管狹窄支架治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

董志領(lǐng) 耿云震 王鎮(zhèn)鋼 陳玲

隨著腦血管病發(fā)病率的增高，腦血管病的介入治療逐年增加，但對(duì)支架治療的風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估缺少足夠的臨床的資料，對(duì)于支架治療的認(rèn)識(shí)不足，為此我們對(duì)260例腦血管狹窄的血管內(nèi)支架成型術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與圍手術(shù)期及支架治療1年時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)與療效進(jìn)行了總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2011年4月我科收治的腦血管狹窄的260例患者，其中男156例，女104例;平均年齡(70±5)歲。186例有高血壓病史，89例有糖尿病史，心肺功能不全者23例。其中246例有TIA發(fā)作史，60例有典型的腦梗死病史。臨床癥狀主要是發(fā)作性或持續(xù)性言語不清，一側(cè)肢體無力、眩暈、視物成雙、走路不穩(wěn)、偏盲。

1.2 術(shù)前檢查 完善相關(guān)的化驗(yàn)檢查，全部患者術(shù)前行頭DWI、頭顱CT/MRI、頭頸CTA/MRA，對(duì)其中的122例患者行彌散丞相與灌注成像檢查，支架放置前均行全腦血管造影檢查

1.3 治療

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前口服拜阿司匹林0.3 g，1次/d，泰嘉或波力維75 kg，1次/d，術(shù)前6 h禁食水，備皮。術(shù)前2 h微量泵靜脈滴注尼莫地平?；讋?dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈均在全麻下進(jìn)行。

1.3.2 造影：常規(guī)消毒、鋪巾，采用seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘。經(jīng)鞘注入造影劑2 ml，觀察10 min無異常。經(jīng)動(dòng)脈鞘送入常規(guī)導(dǎo)管及導(dǎo)絲，分別在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管先端置于主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈開口部，注入造影劑，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影。造影主要的觀察放置支架血管的路徑、狹窄段的直徑與長度、側(cè)枝代償?shù)那闆r，是否發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。

1.3.3 支架放置：選擇相應(yīng)的Guiding導(dǎo)管放置到狹窄血管的前端，經(jīng)Guiding導(dǎo)管送微導(dǎo)絲過狹窄段已遠(yuǎn)，頸內(nèi)動(dòng)脈需經(jīng)微導(dǎo)絲放置保護(hù)傘，經(jīng)微導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，撤出球囊后，送入相應(yīng)的支架，支架的類型根據(jù)放置支架部位不同選擇不同類型的支架，主要包括球擴(kuò)支架與非球擴(kuò)支架。

1.3.4 術(shù)中情況：迷走反射18例。頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處術(shù)中出現(xiàn)迷走反射12例，支架放置前均應(yīng)用阿托品1 mg入壺，拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)出現(xiàn)迷走發(fā)射6例，經(jīng)處理恢復(fù)。

1.3.4.1 動(dòng)脈夾層：椎動(dòng)脈V4段及基底動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈夾層各1例，椎動(dòng)脈放置支架后動(dòng)脈夾層消失，基底動(dòng)脈因夾層放置失敗，經(jīng)溶栓未能恢復(fù)患者死亡。

1.3.4.2 支架移位：椎動(dòng)脈開口部支架移位1例，主要原因斑塊硬度大，球擴(kuò)應(yīng)用的球囊小，球擴(kuò)不到位，支架放置時(shí)移位，重新放置另一枚支架后使得支架放置完好。

1.3.4.3 術(shù)中栓子脫落：術(shù)中4例患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀，經(jīng)造影考慮微栓子脫落，給予急性溶栓后恢復(fù)未留任何臨床癥狀。

1.3.4.4 支架內(nèi)血栓形成：支架放置后急性血栓形成3例，經(jīng)急性接觸性溶栓血管再通。

1.3.4.5 急性血管痙攣4例：術(shù)中放置Guiding導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過、球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)急性的血管的痙攣，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲一部分痙攣恢復(fù)，有一部分經(jīng)應(yīng)用罌粟堿后恢復(fù)正常

1.3.5 術(shù)后的處理：及時(shí)復(fù)查顱腦CT，心電監(jiān)護(hù)24 h，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，監(jiān)測心率、血壓、穿刺點(diǎn)的是否有出血、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。應(yīng)用尼莫地平微泵靜點(diǎn)解除血管痙攣，低分子肝素鈣臍周皮下注射2次/d，共3 d，口服拜阿司匹靈0.3 g，1次/d，波力維或泰嘉75 mg，1次/d。

1.3.6 隨訪：支架置入1年時(shí)記錄再狹窄率、閉塞率、與狹窄血管相關(guān)的短暫性腦缺血率、腦梗死率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期 圍手術(shù)期死亡1例(0.3%)，腦梗死6例(2.3%)腦出血3例(1.1%)，TIA 12例(4.6%)，迷走反射發(fā)生18例(6.9%)。

2.2 圍手術(shù)期后 1年內(nèi)支架閉塞9例(3.4%)，再狹窄21例(8.0%)，與支架閉塞與再狹窄相關(guān)的腦梗死7例(2.6%)、TIA 12例(4.6%)。

3 討論

缺血性腦卒中95%是由腦血管狹窄引起，藥物治療具有一定的局限性，支架治療是在藥物治療的基礎(chǔ)上的一種有效的治療的方法，因血管內(nèi)支架成形術(shù)屬于微創(chuàng)，顱外動(dòng)脈支架治療僅用局部麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)需全麻，手術(shù)的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。從理論上講，它具有直接打開狹窄的血管，使得腦組織血流的供應(yīng)瞬間達(dá)到正常，但一些連帶的不良反應(yīng)及并發(fā)癥也是存在的。支架治療的風(fēng)險(xiǎn)是不能低估的。主要的風(fēng)險(xiǎn)：(1)穿刺部位血腫、股動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤的形成。是容易發(fā)生的并發(fā)癥之一，造成的原因是因?yàn)榇┐痰膿p傷、術(shù)后壓迫止血的部位與力量的不正確、繃帶的松緊度不適合引起的。預(yù)防的方法主要是掌握穿刺的技巧，壓迫止血的部位、時(shí)間、力量要正確，繃帶的松緊度要合適、下肢的制動(dòng)的時(shí)間要達(dá)到要求。(2)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)：主要是因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張或支架置入過程中對(duì)頸總動(dòng)脈分叉處壓力感受器的刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)所致，主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈支架，在拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)也發(fā)生迷走反射，主要的原因是股動(dòng)脈的刺激對(duì)壓力感受器的影響，因此在拔動(dòng)脈鞘管時(shí)也要觀察心率與血壓的情況，必要時(shí)阿托品0.5～1 mg入壺提高心率至70次/min。本組患者發(fā)生迷走反射18例，全部為頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入手術(shù)所發(fā)生。(3)顱內(nèi)出血。有學(xué)者報(bào)道了支架置入術(shù)后過度灌注綜合征和顱內(nèi)出血的發(fā)病率為分別為1.1%和0.7%［1］。主要是因?yàn)橹Ъ艿闹睆狡螅驍U(kuò)過程中速度過快、支架置入后血流的高灌注綜合征。本組患者出現(xiàn)1例術(shù)中出血導(dǎo)致患者死亡，是因?yàn)橹睆街睆狡螅驍U(kuò)速度過快所致。(4)圍手術(shù)期腦梗死。主要是因?yàn)榇┲ч]塞、栓子的脫落所致、支架過程中導(dǎo)絲及支架、球囊對(duì)血管壁的刺激引起的血管的嚴(yán)重的痙攣導(dǎo)致的，主要發(fā)生在穿支的閉塞，尤其在大腦中動(dòng)脈及基地動(dòng)脈支架置入過程中。本組患者發(fā)生了6例急性的腦梗死，但梗死的病灶較小，后期經(jīng)治療基本恢復(fù)正常。(5)圍手術(shù)期的短暫性腦缺血發(fā)作。原因是因?yàn)橹Ъ苎b置對(duì)血管壁的刺激導(dǎo)致的血管的痙攣、導(dǎo)絲通過狹窄段時(shí)導(dǎo)致的血管腔的狹窄、導(dǎo)絲通過狹窄短時(shí)的動(dòng)脈夾層的形成等因素。本組患者發(fā)生了12例TIA發(fā)作。經(jīng)及時(shí)的溶栓及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物(罌粟堿)得到恢復(fù)。(6)支架在1年內(nèi)閉塞或再狹窄。支架置入術(shù)通常會(huì)改變血管走行彎曲等生理特征，這種血管重構(gòu)現(xiàn)象會(huì)加速術(shù)后再狹窄的發(fā)生［2］，支架的選擇與是否規(guī)律用藥、支架的部位有關(guān)，支架的硬度、覆蓋狹窄段的長度決定著支架的閉塞與狹窄。(7)支架置入后新發(fā)腦梗死及TIA發(fā)作與支架的閉塞與再狹窄有直接的相關(guān)性。

綜上所述，支架治療是在重度狹窄的情況下的一種有效的治療的措施，但支架的并發(fā)癥是不容忽視的。

1 Bogousslavsky J，Barnett HJ，F(xiàn)ox AJ，et al.Atherosclerotic disease of the middle cerebral artery.Stroke，2009，17：1112-1120.

2 Mukherjee D，Roffi M，Kapadia SR，et al.Percutaneous intervention for symptomatic vertebral artery stenosis using coronary stenes.J Invasive Cardiol，2010，13：363-366.