顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷與治療

馬東波

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是現(xiàn)代腦血管疾病較少出現(xiàn)的一種，是多種病因?qū)е碌娘B內(nèi)靜脈系統(tǒng)血管病，發(fā)病率低，難以確診，且易被誤診漏診。因此，早期診斷與治療，與疾病預(yù)后密切相關(guān)。為此，本文將我院自2008年8月至2011年8月收治的28例CVST患者進行回顧性分析，探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷、治療及預(yù)后的基本情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例均為我院2008年8月至2011年8月收治的CVST患者，其中男10例，女18例;年齡18～56歲，平均年齡36.23歲。

1.2 起病情況 28例患者中曾口服避孕藥10例，剛結(jié)束分娩2例，有感染史3例，找不到相關(guān)危險因素13例。急性起病(1周內(nèi))15例，亞急性起病(1周～1個月)13例，

1.3 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為頭痛嘔吐者26例，精神淡漠伴嗜睡者1例，伴癲癇發(fā)作者6例，有腦膜刺激征者3例。

1.4 影像學(xué)檢查 28例患者均行顱腦CT檢查，患者病變靜脈竇區(qū)高密度影，腦室變小19例，未見明顯異常7例，雙側(cè)大腦有點狀出血2例。28例患者均行MRI+MRV(magnetic resonance imaging+magnetic resonance venography)檢查，明確診斷為CVST者23例，陽性率82.1%，MRI檢查顯示20例有異常病灶，病灶位于額、頂、枕、顳葉，表現(xiàn)腦梗死(動脈或靜脈性)、腦出血、腦水腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中8例行數(shù)字血管減影(DSA)檢查，證實了存在CVST。8例行(DSA)檢查者，其中累及上矢狀竇7例，累及橫竇1例。

1.5 腦脊液檢查 所有患者均行腰椎穿刺腦脊液(CSF)檢查，24例患者 CSF壓力 ＞300 mm H2O，4例 CSF壓力200～300 mm H2O，腦脊液蛋白正常者20例，蛋白輕度增高者6例，蛋白正常者2例。

2 結(jié)果

28例患者均給予甘露醇脫水降顱壓治療，存在感染者給予抗生素治療，其中22例患者給予低分子肝素6 000 U，2次/d皮下注射14 d，6例應(yīng)用尿激酶經(jīng)靜脈接觸性溶栓治療。使用低分子肝素治療的18例(81.8%)患者病情好轉(zhuǎn)出院，6例溶栓患者5例(83.3%)再通。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種少見的腦血管疾病，一般多見于青壯年，女性多于男性，男女比例1∶1.5，本病主要病變部位位于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，其具有獨特的解剖生理特點：顱內(nèi)靜脈管壁薄，平滑肌少，沒有靜脈瓣及神經(jīng)支配，靜脈血可逆流［1］;顱內(nèi)外靜脈有豐富的吻合支，顱外的感染可直接通過這些通道引起顱內(nèi)感染;顱內(nèi)靜脈血流速度緩慢，壓力低，一旦形成血栓易引起擴散［2］。大部分CVST患者可找到相關(guān)危險因素，包括感染性和非感染性兩類危險因素，包括產(chǎn)褥期，口服避孕藥，脫水，慢性消耗性疾病，血小板增多癥等。近年發(fā)現(xiàn)一些病因未明的CVST患者與先天因素有關(guān)［3］，例如蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、遺傳性高半胱氨酸血癥等。

CVST臨床特點如下：(1)本病好發(fā)于中青年;(2)上呼吸道感染、嘔吐、腹瀉等可誘發(fā)，女性患者與妊娠及口服避孕藥有關(guān)，若同時合并雙下肢靜脈血栓時需考慮先天性因素，應(yīng)進一步檢查;(3)本病可呈急性或亞急性或緩慢進展性發(fā)病，急性及亞急性多見;(4)常見臨床癥狀均為頭痛、嘔吐(70% ～90%)，腰穿腦脊液壓力升高，另外還可合并局灶性神經(jīng)功能缺損，癇性發(fā)作，不同程度的意識障礙及精神癥狀。

CVST的診斷有賴于影像學(xué)檢查。頭顱CT僅作為頭痛患者的篩查，CVST在頭顱CT上可表現(xiàn)出血性腦梗死，彌漫性腦水腫，或蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有青年患者，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，頭顱CT顯示有血栓性疾病，同時其血管分布又不均勻的，高度懷疑CVST，及時調(diào)整，做聲像圖檢查，預(yù)防誤診［4］。

MRI+MRV檢查可直接發(fā)現(xiàn)血栓及顱內(nèi)病變，如血腫，靜脈性梗死等，CVST在MRV的直接征象表現(xiàn)為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號缺失，血栓充盈整個腦靜脈竇，血流完全梗阻，或者表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的較低血流信號。間接征象為梗阻處靜脈血流瘀滯，側(cè)枝形成和其他途徑引流靜脈異常擴張。DSA檢查是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性可達75% ～100%，靜脈竇充盈缺損可直接顯示腦靜脈竇血栓，DSA雖確診率高，但DSA難以鑒別靜脈竇為外在壓迫，先天發(fā)育不全及不能發(fā)現(xiàn)CVST時伴發(fā)的腦實質(zhì)病變，且DSA是一種有創(chuàng)檢查，操作嚴格，與MRI+MRV相比不如后者快捷方便，所以MRI+MRV檢查成為的最佳的影像學(xué)診斷方法。

CVST的治療原則是病因治療，有效的降顱壓、抗凝、溶栓等，目前，CVST的抗凝治療已被臨床廣泛接受，研究表明，腦靜脈血栓的抗凝治療安全有效［5］。本組22例患者使用低分子肝素治療，18例患者病情緩解，好轉(zhuǎn)出院(81.8%)。抗凝后病情未緩解的或惡化的患者可行溶栓治療。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，目前多主張采用局部靜脈內(nèi)溶栓治療，本組患者有6例行尿激酶溶栓，4例再通。

總之，CVST病情兇險，病死率、致殘率高，故應(yīng)早期診治。對于急性或亞急性起病的青壯年患者，呈卒中樣表現(xiàn)而無相關(guān)危險因素，頭顱CT示出血性腦梗死，尤其是多發(fā)性梗死灶，不符合血管分布的，應(yīng)懷疑本病，及時行MRI+MRV，條件允許可行DSA檢查，一旦確診，及時給予低分子肝素抗凝或行靜脈接觸性溶栓治療。

1 任連坤，徐蔚海主編.神經(jīng)科疑難病例討論.第2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.33-41.

2 林衛(wèi)紅，吳江，劉群，等.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓早期診斷及纖溶治療臨床研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2000，17：353-354.

3 車琳，王樂民.深靜脈血栓形成的先天性致栓性因素的研究現(xiàn)狀.心血管病學(xué)進展，2005，26：54-57.

4 吉訓(xùn)明，凌峰，繆中榮，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)介入治療.中國腦血管病雜志，2004，1：100-105.

5 Stam J，de Bruijn S，de Veber G.Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis J.Stroke，2003，34：1054-1055.