糖尿病足主要感染細菌及抗感染治療

關小宏 李寶軍 楊彩哲 吳石白

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發癥之一，糖尿病足的年發病率為2% ～3%，15% ～20%的糖尿病足患者可能出現足潰瘍，其中40% ～80%的潰瘍合并感染［1］。糖尿病足感染是糖尿病足發展惡化的重要因素，糖尿病足合并深部感染是糖尿病足患者截肢的最常見的直接原因［2］。合并下肢感染的糖尿病足患者截肢的危險是其他沒有感染者地154.5倍［3］。為了有效地控制糖尿病足感染，有的放矢地使用抗生素，減少糖尿病足截肢(趾)率。我們對近年來糖尿病足感染細菌培養及抗生素敏感性進行對比、分析，總結糖尿病足感染中主要感染細菌及其對抗生素敏感狀況，以指導抗菌素的合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集空軍總醫院內分泌科1997年至2010年間文獻中糖尿病足感染患者足部分泌物細菌培養結果，確定糖尿病足感染細菌譜變遷情況，確定糖尿病足主要感染細菌。

1.2 方法 對文獻中糖尿病足感染細菌的藥物敏感性進行分析，確定主要感染細菌對抗生素敏感狀況。

2 結果

2.1 糖尿病足感染細菌譜的變遷情況及主要感染細菌情況。

2.1.1 1997年關小宏等［4］報道，36例重癥糖尿病足分泌物培養中24例有細菌感染，主要為綠膿桿菌、克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。其中：革蘭氏陽性菌占66.7%，革蘭氏陰性菌占33.3%。

2.1.2 2001年李仕明［5］對189例糖尿病足分泌物做了細菌學培養，結果表明大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮球菌、克雷桿菌等占多數。

2.1.3 2006年梁乙安等［6］報道，108例糖尿病足分泌物標本培養出細菌125株(革蘭氏陽性菌60株占47.2%，革蘭氏陰性菌65株占51.2%)，主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌;真菌2株占1.6%。

2.1.4 2010年楊彩哲等［7］報道，120例糖尿病足分泌物培養出球菌52株(占43%)，桿菌54(占45%)，其中：革蘭氏陽性菌占27.5%;革蘭氏陰性菌占72.5%;主要為為糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、銅類假單孢菌。真菌14株(占12%)。

2.2 糖尿病足感染細菌的藥物敏感性情況

2.2.1 1997年24例細菌培養中培養出：①綠膿桿菌16次，對抗生素極度敏感到中度敏感共11次;輕度敏感及對所有的抗生素不敏感共22次，是敏感株的2倍;說明綠膿桿菌明顯耐藥。②金黃色葡萄球菌培養出5株，對抗生素極度敏感到中度敏感共15次;輕度敏感4次，1次對所有抗生素不敏感。說明金黃色葡萄球菌絕大多數對抗生素敏感。③大腸埃希氏菌培養出6株，對所有抗生素都敏感。④表皮葡萄球菌培養出3株，對抗生素極度敏感到中度敏感3次;輕度敏感1次;耐藥1次;表皮葡萄球菌對大部分抗生素敏感，個別有可能產生耐藥。

2.2.2 2006年108例細菌培養中培養出127株：①金黃色葡萄球菌12株，對萬古霉素、亞胺培南、復方新諾明 、頭孢他啶、四環素、苯唑西林、慶大霉素敏感;對環丙沙星氯霉素、克林霉素中度敏感。②腸球菌12株，對頭孢噻肟 、亞胺培南、復方新諾明、青霉素極敏感;對萬古霉素敏感;對環丙沙星、四環素、氯霉素、輕度敏感。③腸桿菌科14株，對亞胺培南、阿米卞星、頭孢他啶敏感;對氯霉素、氨曲南、頭孢噻肟 、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟中度敏感。④不動桿菌7株，假單胞菌8株，對亞胺培南、妥布霉素、頭孢他啶、阿米卞星敏感;對哌拉西林、慶大霉素、環丙沙星中度敏感;對復方新諾明、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢噻肟、阿莫西林低度敏感。對有些抗生素可能產生耐藥。

2.2.3 2010年120例細菌培養中培養出：①糞腸球菌對氨芐西林、青霉素、環丙沙星、氯霉素、慶大霉素敏感。②金黃色 葡萄球菌對萬古霉素、頭孢西汀、亞胺培南、頭孢他啶、四環素、左氧氟沙星、環丙沙星、復方新諾明、芐唑西林 、慶大霉素、克林霉素敏感，對紅霉素中度敏感。③銅綠假單胞菌對美羅培南、哌拉西林、頭孢哌酮、左氧氟沙星、阿米卞星、頭孢他啶敏感;對哌拉西林、亞胺培南、頭孢哌酮中度敏感。對有些抗生素可能產生耐藥。

2.2.4 2006至2010年以來綠膿桿菌感染明顯減少;銅綠假單胞菌對有些抗生素產生耐藥;金黃色葡萄球菌中耐甲西林金黃色葡萄球菌比例逐年增加。

3 討論

糖尿病患者由于長期血糖控制不佳或合并多種并發癥，機體免疫功能下降，容易伴發感染，感染可使糖尿病足病情加重或迅速惡化。嚴重的糖尿病足會造成患者截肢甚至死亡，美國有資料統計，在各種非外傷性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［8］。糖尿病足患者局部感染多為繼發感染，與醫院感染細菌菌株及耐藥性變化明顯不同［9］?？偨Y26年來空軍總醫院內分泌科糖尿病足感染的細菌譜變遷、主要感染細菌及其對抗菌藥物的敏感狀況，我們發現：(1)糖尿病足患者感染細菌譜變遷的總趨勢是：革蘭氏陽性菌感染逐年下降，革蘭氏陰性菌感染逐年上升;主要感染細菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌及銅類假單孢菌;但排前三位的主要感染細菌，從1997年以格蘭陰性桿菌為主轉變為近5年來以格蘭陽性球菌為主的格局;綠膿桿菌感染減少了;真菌感染比例明顯上升。(2)糖尿病足感染的細菌對亞胺培南、對萬古、阿米卞星、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟 、頭孢曲松、頭孢哌酮等均有較好療效。①金黃色葡萄球菌感染應選擇頭孢他啶、萬古霉素、亞胺培南。②銅綠假單孢菌感染應選擇哌拉西林三唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南。③糞腸球菌感染應選擇青霉素、氨芐西林。④腸桿菌科感染應選擇亞胺培南、阿米卞星、頭孢他啶。⑤不動桿菌及假單胞菌感染應選擇亞胺培南、妥布霉素、頭孢他啶。這在抗生素的選擇上會更具有針對性。(3)糖尿病足細菌感染具有混合感染的特點，各階段細菌培養結果均顯示糖尿病足感染患者中近半數為混合感染，最多的有4種細菌同時感染，而且4種細菌全部為致病菌，這種感染的全身中毒癥狀明顯，感染不易控制。多種細菌感染在WagnerⅢ～Ⅴ級患者多見。肖正華等［10］報道一種細菌感染者占34.9%，兩種細菌感染者占45.3%，三種或三種以上細菌感染者占19.8%。在糖尿病足混合感染治療中時，應用強力、廣譜抗菌素或多種有效抗菌素大劑量聯合使用。我們在1例糖尿病足感染治療中，曾先后使用6種抗菌素。(4)糖尿病足治療過程中，不同階段患足局部感染細菌的種類可能不同，或者同一種細菌在不同階段對某一種抗菌素的敏感度不同，這就提示我們在治療過程中，應多次進行創面細菌培養及藥物敏感試驗，有的放矢地合理使用抗菌素。(5)近年來由于抗生素的廣泛應用，使臨床上引起感染的細菌譜發生明顯改變，細菌耐藥的現象也愈來愈多，條件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐藥菌株及多重耐藥的數量呈上升趨勢。梁乙安等［6］報道銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥達14%。陳裕勝等［11］報道銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥達29%，楊彩哲等［7］報道糖尿病足患者感染銅綠假單孢對亞胺培南耐藥達50%，與國外文獻報道接近。原因可能與糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病足患者病程長、感染的菌種耐藥性強、應用亞胺培南時間長等有關。Dang等［12］研究分析耐甲氧西林金黃色葡萄球菌產生的原因，發現交叉感染多緣于抗生素的過度使用。如果懷疑是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染應選擇萬古霉素、達托霉素、利奈唑胺［13］。

要強調的是：糖尿病足常為多種需氧菌及厭氧菌混合感染［14］。在治療糖尿病足嚴重感染時應早期使用強力、廣譜抗菌素或多種有效抗菌素大劑量聯合使用，并及時進行病原學和藥物敏感性檢查，早診斷并進行針對性抗菌治療，有的放矢地使用抗生素，防止藥物濫用。在糖尿病足治療過程中，不同治療階段患足局部感染細菌的種類或者同種細菌對某一種抗生素的敏感性也會發生變化，故應多次進行創面的細菌培養和藥物敏感試驗，及時、有的放矢地調整使用抗生素。

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5 李仕明主編.糖尿病足與相關并發癥的診治.第1版.北京：人民衛生出版社，2001.52.

6 梁乙安，何曉鋒.糖尿病足108例分泌物標本細菌培養和藥敏分析.第四軍醫大學學報，2006，27：912-914.

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10 肖正華，周倩，陳定宇，等.細菌感染對糖尿病足治療及預后的影響.實用全科醫學，2006，4：37-38.

11 陳裕勝，吳曉琴，林材元，等.銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥變遷.檢驗醫學與臨床，2009，6：852-854.

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13 Lipsky BA，mStoutenburgh U.Daptomycin for treating infecteddiabetic foot ulcers：evidence from a randomized，controlled trial comparing daptomycin with vancomycin or semi-synthetic penicillins for complicated skin and-skin-structure infections.J Antimicrob Chemother，2005，55：240-245.

14 高偉，康勝群.影響糖尿病足壞疽愈合的相關因素分析.河北醫藥，2008，30：116-117.