橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎1例

劉莉 谷巍

橋本甲狀腺炎(HT)即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，為自身免疫性甲狀腺炎類型之一;亞急性甲狀腺炎(SAT)發病與病毒感染有關，多有濾泡破壞和炎癥細胞浸潤伴肉芽腫形成，起病急劇。兩種疾病發病機制不同，較少同時出現，本文將我院內分泌科2012年1月收治的1例橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎患者的發病、臨床表現、診斷及治療報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，64歲，主因頸前腫大二年余，頸前疼痛伴發熱4月加重1月于2012年1月12日入院。患者2009年因體檢時發現頸前腫大化驗甲功示，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.71 pmol/L(正常值3.19～9.15 pmol/L)游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)13.45 pmol/L(正常值9.11～25.47 pmol/L)高靈敏促甲狀腺素(hTSH)11.61μU/ml(正常值 0.30～5.00μU/mL)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)60.83%(正常值＜30%)甲狀腺微粒體抗體(TMAb)49.06%(正常值＜20%)，診斷為亞臨床甲減，口服左甲狀腺素片25μg，1次/d治療，之后化驗FT3、FT4正常，TSH 4～6μU/ml，維持原劑量治療。患者于2011年9月無明顯誘因出現頸前區疼痛，伴畏寒發熱，體溫最高達39℃，無心悸、多汗、體重下降等，就診于我院門診查血常規：白細胞(WBC)11.04×109/L，中性粒細胞(N)76.1%，血沉 138 mm/h。 甲 狀 腺 功 能：FT3 6.07 pmol/L，FT4 16.87 pmol/l，hTSH 0.30 μU/mL，TGAb 59.34%，TMAb 44.84%。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻。甲狀腺SPECT示：甲狀腺攝鍀功能減低。考慮亞急性甲狀腺炎，給予強的松15 mg，1次/d，口服，體溫逐漸降至正常，疼痛較前減輕但仍感頸部不適，血沉下降緩慢約2個月后逐漸由98 mm/h降至37 mm/h，強的松逐漸減量，至2011年12月停用。期間每1個月左右復查甲功，FT3、FT4正常，TSH分別為30.64 μU/ml、20.76 μU/ml、11.61 μU/ml，左甲狀腺素由每日25μg逐漸加量至每日75μg。2012年1月“上感”后再次出現頸前疼痛、發熱，伴咳嗽、咳痰，偶有活動后喘憋，為進一步診治入院。既往“慢性丙型肝炎”十余年，2007年開始應用干擾素α治療，2009年減量至停藥。

1.2 入院檢查 查體：T 37.5℃，P 98次/min，甲狀腺Ⅰ°腫大，質韌，有壓痛，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。心率98次/min，律整。血常規示：WBC 6.26×109/L，N 3.86×109/L，血紅蛋白(Hb)115 g/L，血小板(PLT)303×109/L。血沉 135 mm/h(正常值 0～20 mm/h)。甲狀腺功能：FT3 3.57 pmol/L，FT4 12.54 pmol/L，hTSH 8.71 μU/ml。TGAb 1 531.59 U/ml(正常值 ＜4.11 U/ml)，TPOAb 1 611.36 U/ml(正 常 值 ＜5.61 U/ml)。胸片結果回報：支氣管炎。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性腫大回聲不均勻。

1.3 治療及預后 給予強的松10 mg，3次/d，口服，左甲狀腺素片100μg qd，奧美拉唑40 mg靜脈滴注，1次/d，及抗感染治療，3 d后患者頸部疼痛緩解，無發熱，喘憋好轉。1周后不適癥狀消失，復查血沉：86 mm/h，2周后復查血沉36 mm/h患者出院，繼續口服強的松及左甲狀腺素片治療。出院后2周復查血沉：15 mm/h，激素逐漸減量，1月后復查甲功 FT3 4.07 pmol/L，FT4 14.87 pmol/L，hTSH 3.21 μU/ml。定期復查血沉，患者未再次出現發熱、頸部疼痛等不適，目前隨診中。

2 討論

橋本甲狀腺炎(HT)與亞急性甲狀腺炎(SAT)是臨床上常見的甲狀腺炎類型，但二者發病機制不同，前者是一種自身免疫性甲狀腺疾病，后者發病則與病毒感染相關，兩者臨床上較少合并出現。橋本甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一種，血清抗甲狀腺自身抗體的測定是診斷HT的重要手段。抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的陽性率僅60%左右，而抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的陽性率可達95%左右，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的陽性率更高。該患者中年女性，甲狀腺彌漫腫大，質韌，TGAb 1531.59 U/ml，TPOAb 1611.36 U/ml，明顯增高，FT3、FT4正常，TSH升高，故而診斷橋本甲狀腺炎、亞臨床甲減明確。值得注意的是該患者在診斷橋本甲狀腺炎之前有應用干擾素α治療丙型肝炎的病史，臨床上已經注意到IFN-α在治療病毒性肝炎的過程中可引起自身免疫性甲狀腺炎的不良反應，可能的機制有［1］：(1)IFN-α可增加甲狀腺細胞主要組織相容性復合物Ⅰ類抗原的表達，導致組織損傷和炎性反應。(2)IFN-α僅可刺激多種基因的轉錄，包括細胞因子和黏附分子基因的轉錄，這些可能誘發甲狀腺自身免疫反應。(3)IFN-α可改變Th1調節的免疫反應等。

亞急性甲狀腺炎多在發病前幾周有上呼吸道感染的病史，Iitaka等［2］提出亞甲炎的診斷標準為：(1)甲狀腺腫大、疼痛、質硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征(發熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結腫大等);(2)血沉加快;(3)一過性甲狀腺毒癥;(4)131I攝取率受抑制;(5)甲狀腺自身抗體TMAb、TGAb陰性或低滴度;(6)甲狀腺穿刺或活檢，有多核巨細胞或肉芽腫改變。符合4條可以診斷。該患者有甲狀腺明顯的腫大、疼痛伴發熱等全身癥狀，血沉明顯加快，因其在甲減基礎上起病，故沒有甲狀腺毒癥，但從患者甲功的變化看，在發病初期服用左甲狀腺素劑量不變的前提下(25μg，1次/d)，甲功卻較前有所好轉，TSH正常低值(0.30μU/ml)，也反映出有破壞性甲狀腺激素釋放。在既往甲減的基礎上，是難以出現一過性甲亢和攝碘率下降的“分離現象”的。對于橋本甲減在先、亞甲炎在后的病例應用以上亞甲炎的診斷標準進行診斷是困難的。當然二者并存時甲狀腺針吸細胞學檢查(FNAC)可以確診。需要鑒別的是疼痛型的橋本甲狀腺炎，可有甲狀腺疼痛、觸痛，活動期ESR輕度升高，但無全身癥狀，糖皮質激素治療效果不佳。該患者血沉明顯加快、伴全身癥狀，糖皮質激素治療效果好，仍然支持在橋本甲減的基礎合并了亞急性甲狀腺炎的診斷。遺憾的是該患者未行FNAC檢查，但從患者以下的病例特點：(1)中年女性;(2)4年前有應用干擾素治療丙肝的病史;(3)2年前查TSH明顯增高，應用左甲狀腺素替代治療;(4)甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb明顯增高;(5)1個月前出現甲狀腺明顯腫大、疼痛、伴發熱、乏力等全身癥狀;(6)血沉明顯加快，糖皮質激素治療有效等特點，診斷橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎是明確的。患者在停用激素后很快復發與其初期激素劑量不足有關，另外值得注意的是患者在亞急性甲狀腺炎的恢復過程中，甲減逐漸加重，甲狀腺激素替代劑量逐漸加大，反映出橋本甲狀腺炎在先的患者經過亞甲炎后甲狀腺功能進一步遭到破壞。

橋本甲狀腺炎合并亞甲炎機制不明。作者檢索到橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎病例國內報告5例，連同本次報告1例，共6例，皆為女性。橋本甲狀腺炎與亞急性甲狀腺炎并存，提示兩者有某種內在聯系。對亞急性甲狀腺炎后橋本甲狀腺炎的病例進行人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)分型，結果發現［3］HLA B35與亞急性甲狀腺炎發病相關，而HLA DR4與橋本甲狀腺炎有關;該項研究還發現，病毒蛋白與甲狀腺濾泡上皮鈉碘轉運蛋白的氨基酸序列有同源性，認為病毒感染可誘發甲狀腺自身免疫性疾病。國內江昌新等［4］觀察了HT和SAT甲狀腺實質和間質中HLA-DR抗原的表達，發現SAT的不同病變區和HT各型病變組織中均見顯示相近的、不等量的HLA-DR抗原表達的免疫活性細胞及甲狀腺濾泡上皮，以上的病理形態學觀察提示自身免疫反應在HT和SAT的發病中存在某些共同點，僅表現程度上的差異，即：這些變化在HT表現得更為明顯，而在SAT則較輕微，提示他們在免疫發病機制中可能存在著一定的聯系。

臨床上對于有亞急性甲狀腺炎癥狀伴甲狀腺自身抗體滴度顯著升高者，需仔細詢問病史和查體，輔以血沉、甲狀腺彩色超聲和甲狀腺掃描等檢查，必要時可行甲狀腺針吸穿刺細胞學檢查以明確診斷。對于橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎的治療，亞甲炎初期輕者使用非甾體消炎藥，若疼痛劇烈，體溫顯著升高，血沉加快，應盡早使用糖皮質激素，減少炎性反應，緩解疼痛。隨后根據甲狀腺體征、血沉逐漸減少激素用量。對于只是抗體滴度明顯增高的橋本甲狀腺炎患者應密切隨訪甲狀腺功能;對于已發生甲減的患者予以甲狀腺激素替代治療。

1 Corssmit EP，de Metz J，Sauerwein HP，etal.Biologic responses to IFN-alpha administration in humans.J InteIferon Cytokine Res，2000，20：1039-1047.

2 Iitaka M，Momotuni N，Ishii J，etal.Incidence of subacute thyroiditis recurrences after a prolonged latency：24-year survey.J Clin Endocrinol Metab，1996，81：466-469.

3 Paola L，Minciullo S，Rosaria M，etal.Development of Hashimoto’s thyroiditis after subacute thyroiditis：an unusual patient.JThyroid，2009，19：73-74.

4 江昌新，譚郁彬，劉巖，等.自身免疫性甲狀腺疾病和亞急性甲狀腺炎樹突狀細胞與HLA-DR抗原表達觀察.中華內分泌代謝雜志，2001，17：329-331.