病例討論結(jié)合多項多選題教學模式的研究

摘要：目的：探討多項多選題教學模式在傳染病學病例討論教學中的應(yīng)用。方法：隨機抽取2008級本科臨床醫(yī)學和預(yù)防醫(yī)學專業(yè)各兩個班，其中，觀察組采用多項多選題模式，對照組采用傳統(tǒng)灌輸式模式，對比兩組期末成績并問卷調(diào)查。結(jié)果：觀察組期末成績優(yōu)秀率高于對照組（P<0.05），觀察組問卷滿意率達80%以上。結(jié)論：采用多項多選題模式開展病例討論，能增加學生學習興趣，促進師生互動，促進掌握基本理論，增強臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：多項多選題模式；病例討論；教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A ？搖文章編號：1674-9324（2013）49-0172-02

一、對象與方法

1.實施對象：（1）2010/2011學年第二學期：隨機抽取2008級本科臨床醫(yī)學專業(yè)兩個班。2011/2012學年第一學期：隨機抽取2008級本科預(yù)防醫(yī)學專業(yè)兩個班。（2）同一學期中，選擇一個班為觀察組，另一班為對照組。（3）兩個學期的觀察組共130人（65/65），采用多項多選題病例討論模式，對照組共128人（64/64），采用傳統(tǒng)灌輸式病例討論模式。兩組學生年齡結(jié)構(gòu)無差異，理論教學采用合班模式，具有可比性。

2.指標處理：教材采用人民衛(wèi)生出版社第七版《傳染病學》；兩組的相應(yīng)課堂理論課教學內(nèi)容和要求基本一致，教學過程中由同一教師講解相同章節(jié)；兩組對實驗教學方法互不知情；期末采取統(tǒng)一命題和閉卷考試方式，對觀察組和對照組的期末成績進行統(tǒng)計學分析；對觀察組進行問卷調(diào)查。

3.病例準備：以傳染病學教學計劃和大綱的要求為原則，結(jié)合多年實驗課教學經(jīng)驗，結(jié)合傳染病的常見病和多發(fā)病，病例討論選擇病毒性肝炎。

4.組織實施：（1）對照組：下發(fā)討論資料→根據(jù)要求預(yù)寫討論提綱→授課時討論基本內(nèi)容（諸如病例特點、診斷鑒診、診斷手段、治療原則和具體措施等）→教師簡單小結(jié)→提交報告。（2）觀察組：下發(fā)討論概要→根據(jù)概要溫習相關(guān)內(nèi)容→授課時使用PPT逐項展示提示資料和多選題項目→師生互動同步回答討論各多選題→縱向討論基本問題→在各多選題引出多個橫向問題→教師系統(tǒng)分析→擇時測驗。

二、結(jié)果

1.滿意程度評價：觀察組（總?cè)藬?shù)130）采取討論結(jié)束后即時詢問或填表方式。各項目問卷滿意率結(jié)果：有助于增加課程學習興趣96.9%（126/130），有助于加強師生互動效果96.9%（126/130），有助于掌握相關(guān)教學內(nèi)容80.0%（104/130），有助于掌握疾病重點難點80.8%（105/130），有助于提高臨床分析能力93.1%（121/130）。滿意率均在80%以上。

2.期末成績對比：兩個學期的觀察組優(yōu)秀率（成績≥80分）成績均顯著高于對照組。

三、討論

1.增加學習興趣，促進師生互動。長期采用的傳統(tǒng)灌輸式病例討論模式，以傳授已有知識為目的，強調(diào)對知識的記憶、模仿和重復(fù)練習，無非是給出病例、提出問題、討論解釋，也即所謂的“滿堂灌、照本宣科、學生被動聽”；學生只是被動地記憶接受，沒有主動思考，問什么答什么，不問也就不想，不去進一步縱向思考或拓展橫向聯(lián)系，難以消化吸收和靈活運用所學知識，導致面對具體臨床問題時無所適從，學生覺得按照要求回答問題交了報告就行了，年復(fù)一年，機械乏味，極易束縛和壓抑學生的能力發(fā)展。采用多項多選題模式，隨著多選題的逐漸縱向展開，學生對提出的問題更感興趣，伴隨不斷出現(xiàn)的橫向問題，又會覺得有難度，所以會積極思考討論并尋求答案，激發(fā)了學習主動性；一旦答案公布，思路正確的學生充滿了成就感，感覺自己好像就是“臨床醫(yī)生”，正在面對一個具體的患者，處理一個具體的問題；而分析欠妥的學生，也能找出思維局限性并予以糾正，同樣充滿成就感。通過詢問，學生都反映是第一次感受多選題病例討論的新模式，需要持續(xù)地去思考、回答、解釋和處理問題，也更有興趣課后復(fù)習鞏固前期所學知識。PPT多媒體展示手段為師生互動創(chuàng)造了條件，豐富的素材也提升了學生的參與意識[1]。相對于對照組，觀察組的學習興趣更加濃厚，課堂氣氛明顯活躍，爭先發(fā)言，同學之間、師生之間互相討論甚至爭論，表現(xiàn)出獲取知識的強烈欲望，這也是多年來從未出現(xiàn)的現(xiàn)象。

2.抓住縱向主線，擴展橫向思維。臨床思維是運用已掌握的醫(yī)學理論知識和臨床經(jīng)驗，結(jié)合病人的病史、體檢和實驗室檢查資料，對疾病進行科學分析、診斷和鑒診，形成診斷和治療的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的過程[2]。臨床思維能力是臨床決策的前提和基礎(chǔ)，良好的思維習慣和正確的思維方式是臨床醫(yī)師成長和成功的關(guān)鍵。而醫(yī)學教科書中注重的是單純的理論知識教育，很少提及如何培養(yǎng)學生的臨床思維能力，這是教師在臨床教學中需要加強的。觀察組討論中選取了“慢性乙肝、肝炎肝硬化→慢性重肝”的病例。為全面培養(yǎng)學生思維能力，設(shè)計了縱橫兩條思路。縱向方面，也是討論基本或傳統(tǒng)的內(nèi)容，要求思考：病例特點；初步印象；臨床類型（基本類型、類型的轉(zhuǎn)化等）；病毒類型（甲乙丙等、單獨或混合感染、同時或疊加感染）；診斷鑒診；治療原則或具體措施。橫向方面，充分利用多項多選題的特點，除了包含上述內(nèi)容之外，重要的是在各多選題多次引出相應(yīng)橫向問題，例如：病理解剖學→各型肝炎主要病理；免疫學→機體免疫狀態(tài)與肝炎轉(zhuǎn)歸；微生物學→肝炎病毒特性；診斷學→門脈高壓的B超診斷；病理生理學→黃疸發(fā)生機制；實驗診斷學→溶血的原因判斷；藥理學→干擾素的適應(yīng)癥和禁忌癥等。傳染病學是臨床專業(yè)課之一，與醫(yī)學基礎(chǔ)課程、內(nèi)科學、兒科學、微生物學、免疫學等均有密切聯(lián)系。進入后期臨床專業(yè)課階段，主要是思維和應(yīng)用，充分結(jié)合前期的臨床基本知識理論是非常重要的。采用結(jié)合多項多選題的病例討論模式，觀察組期末成績優(yōu)秀率高于對照組（P<0.05），說明學生利用所學基本理論知識，分析和解決問題的綜合能力有所增強。

3.加強模擬訓練，盡量貼近臨床。早期接觸臨床是臨床醫(yī)學教育的共識。臨床前期的學生可以通過病例討論的方式早期接觸臨床知識，在尋求疾病的機制過程中對基礎(chǔ)學科知識加深理解、整合和記憶；而臨床后期的學生往往會淡忘所學基礎(chǔ)知識，通過病例討論可以重溫基礎(chǔ)核心知識并將基礎(chǔ)和臨床知識有機結(jié)合起來。病例討論有利于醫(yī)學生以融合臨床與基礎(chǔ)的跨學科的思維方式將患者作為一個整體進行診斷和治療[3]。多項多選題具有以下幾個特點：①問題系列性。圍繞一個核心問題，針對診治的全過程及各種問題，訓練學生臨床思維的系統(tǒng)性和完整性。②病例真實性。以收集的臨床病例為基礎(chǔ)，適當“塑造”而成，可涉及相關(guān)醫(yī)學基礎(chǔ)理論、臨床理論、常見指征、結(jié)果分析、圖像分析、診治問題和其他相關(guān)問題，具有極大的靈活性和可塑性。③答案多解性。訓練學生思維的靈活性，避免了固定答案的弊端，減少了主觀臆測的成分。④提問序貫性。從而盡可能地接近真實。⑤答題單向性。采取“只可前進，不可后退”的單向提問和分析原則，達到模擬臨床、貼近臨床的目的。多項多選題的關(guān)鍵在于，病例選擇、內(nèi)容取舍和適當“塑造”，使內(nèi)容設(shè)計、提示程度和問題提出等盡量接近真實。多項選擇題的特點，決定了其展示和討論過程，恰恰反映了臨床醫(yī)生接收、分析和處理患者的全過程；隨著多項多選題的展開，使學生感覺自己好像就是一個臨床醫(yī)生，正在診治一個具體的患者。目前，在衛(wèi)生系列職稱晉升方面，一個必需條件是通過衛(wèi)生專業(yè)技能考試，考試的主要試題類型就是多項多選題。因此，病例討論結(jié)合多項多選題教學模式是早期接觸臨床、理論聯(lián)系實際的有效方法。

4.促進教學相長，培養(yǎng)合作意識。臨床實習前的學生，普遍缺乏結(jié)合醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識分析問題的能力，剛開始討論時會不知如何進行，或反復(fù)糾結(jié)于一些表象，需要教師給予鼓勵和引導。有效的教學，既需要知道教什么，也需要知道如何去教。討論課指導教師不僅要熟悉相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床專業(yè)知識，更需要有高度責任心和熱情，在教學過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)學生特點給予相應(yīng)的指導[1]。設(shè)計多項多選題的過程，就是教師不斷自我提升的過程，對教師也提出了非常高的要求。我們還做了一些嘗試，讓學生參與病例討論的內(nèi)容制作，不僅讓學生系統(tǒng)地復(fù)習掌握基礎(chǔ)理論知識，而且有助于獲得獨立學習與更新知識的能力，真正成為課堂的主人。在課堂討論中，要求學生現(xiàn)場提出簡單的多選題和答案，而不僅限于教師的設(shè)計內(nèi)容；在課后布置任務(wù)，分為幾個討論小組集體討論，模仿多項多選題設(shè)計病例討論內(nèi)容，輪流在課堂上使用PPT演示，學生在現(xiàn)場討論中互相取長補短，不僅記憶深刻，而且增強了合作意識，培養(yǎng)了團隊精神；更重要的是學生們感覺到，原來自己也可以像老師一樣思維，像醫(yī)生一樣思考，這也是本研究的亮點之一。

我們認為，多項多選題教學模式能增加學生學習興趣，促進師生互動，促進掌握基本理論，增強臨床思維能力。當然，還需要進一步完善，比如，病例討論學時的增加，選擇病例的系統(tǒng)性，討論內(nèi)容的合理性，實驗考試方法的改革，等等。

參考文獻：

[1]趙一菊.多媒體病例討論在內(nèi)科實習教學中的運用[J].求醫(yī)問藥2011，9（2）：8-9.

[2]朱名毅，蒙山，等.病例討論在病理生理學教學中的實施體會[J].右江民族醫(yī)學院學報，2011，（1）：101-102.

[3]何春燕，武軍駐，等.病例討論課在基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學教學中應(yīng)用的比較分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（12）：64-65.

基金項目：校級教學研究課題

作者簡介：蘇建海，男，本科，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事傳染病學教學和臨床工作。