關節鏡輔助下雙鋼板治療Schatzker V型脛骨平臺骨折

薛 燚，張永良，王 強

有學者［1］認為膝關節鏡下復位內固定(ARIF)治療脛骨平臺骨折有著自身缺陷，要求手術醫生有熟練的關節鏡操作經驗，水介質會經骨折端滲入軟組織內而出現骨筋膜室綜合征，以及不適合用于治療嚴重的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折等。但隨著關節鏡技術的進步，目前越來越多的骨科醫生開展關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折。我們回顧性分析我院12例關節鏡輔助下微創雙側鋼板固定治療Schatzker V型脛骨平臺骨折病例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

2009年12月～2011年7月，在關節鏡輔助下微創雙側鋼板固定治療SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折12例。男性9例，女性3例;年齡25～62歲，平均35.6歲。致傷原因:道路交通傷10例，高處墜落傷2例。左側4例，右側8例;所有患者均為閉合性損傷。合并前交叉韌帶下止點撕脫骨折3例，后交叉韌帶下止點撕脫骨折1例，交叉韌帶斷裂1例，合并半月板損傷8例。所有患者術前無骨筋膜室綜合征及血管、神經損傷，無嚴重內科合并疾病。

2 治療

2.1 術前準備 傷后至手術時間5～10d(平均6.2d)，均于患肢基本消腫后，術前患肢石膏托或骨牽引制動，外敷我院自制中藥制劑傷科止痛膏(江蘇省醫療機構制劑注冊證號0000802)，以減輕疼痛、消腫。術前常規行X線攝片、三維CT檢查及MRI檢查。

2.2 手術方法 手術均采用連續硬膜外麻醉，在氣囊止血帶控制下進行。關節鏡入口位于膝關節前內外側，灌洗膝關節，此時鏡下均為血性液體及脂肪滴，無法觀察關節面。予以反復沖洗血凝塊及脂肪滴、骨碎屑，約需10min左右關節鏡視野轉為清晰。視野清晰后稍屈曲膝關節，仔細探查是否伴有半月板、交叉韌帶、關節軟骨的損傷、骨塊塌陷及移位情況、關節囊是否破裂等。對損傷的半月板或者盤狀半月板根據情況進行縫合、修整或者切除。半月板切除后關節面可以清晰暴露，復位固定均較容易操作。對于半月板無損傷的患者，由于V型骨折關節面常常粉碎較重，骨折線常常靠近邊緣，關節鏡插入半月板下方也難以觀察到關節面情況，此時在復位好中央的關節面后，切開半月板在關節囊附著部，直視下復位邊緣骨折塊。復位后用紗布填塞切開的關節囊處并讓助手稍做壓迫，依然可以獲得良好的水介質充盈以及清晰的關節鏡視野，用水量僅較正常稍增多。合并交叉韌帶斷裂者，暫不處理，待Ⅱ期行韌帶重建。合并交叉韌帶止點撕脫骨折者，骨折固定后Ⅰ期行雙Ethibond韌帶縫線平行固定止點重建術。

對于后側平臺骨折病例，應動作柔緩，克氏針先固定后側骨塊，以減少腘血管損傷風險。V型骨折通常外側平臺關節面粉碎較嚴重，常合并塌陷及劈裂，故于關節鏡監視配合下先整復外側骨塊，以克氏針臨時固定，然后再整復內側骨塊。同時以C臂X線機透視確認骨折復位滿意后，分別于內、外側行鋼板固定。先取膝前外側切口，起自股骨外側髁向遠側延伸至脛骨外側髁(Gerdy結節)，約7～8cm，不切開關節囊，貼骨膜外剝離，選擇合適長度外側解剖鎖定鋼板插入，用克氏針及復位巾鉗固定，對于關節面塌陷的，于脛骨皮質開一小骨窗，在關節鏡觀察下，將塌陷平臺頂起至關節面平整，并植骨于骨缺損區下方并壓實。恢復關節面平整后，在關節面下方1cm平行于關節面順套筒旋入2枚導針兼做臨時固定，應用C臂X線機透視確認關節面平整，取出導針，順套筒打入螺釘固定。內側沿脛骨內側骨嵴做小切口，盡量不切開鵝足及關節囊，插入合適長度鋼板，固定內側骨塊。固定完成后常規行膝關節側向應力試驗，了解關節穩定性。部分半月板未損傷而關節面無法探查的，關節鏡插入半月板下方也難以觀察到關節面情況，可切開半月板在關節囊附著部，直視下復位邊緣骨折塊。復位后用紗布填塞切開的關節囊處并讓助手稍做壓迫，依然可以獲得良好的灌注液充盈以及清晰的關節鏡視野，僅僅用水量較正常稍增多。關節面粉碎嚴重的，固定完成且C臂X線機透視復位良好的情況下，仍要再次行關節鏡下觀察;因為部分骨折粉碎較重而C臂X線機透視復位良好的病例，關節鏡下可以發現骨折塊游離甚至關節面缺損、螺釘外露等情況(圖1)。合并交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折病例可以Ⅰ期行Ethibond韌帶縫線止點重建。關節鏡下驗證關節面復位平整后，進行關節腔沖洗、抽吸清理積血及軟骨屑后，縫合創口結束手術。

圖1 C臂X線機透視見復位良好的病例，關節鏡直視下見螺釘直接暴露于關節腔，可予以重新復位固定骨折塊

2.3 術后處理 關節腔內留置負壓引流24h，術后12h開始用低分子肝素防治深靜脈血栓，并于術后早期開始股四頭肌等長收縮鍛煉，拔管后開始主、被動膝關節活動鍛煉及持續被動運動(CPM)鍛煉。8～16周后根據骨折類型、X線片檢查情況逐漸部分負重至完全負重。

結 果

本組12例經過12～24個月隨訪，骨折部位X線片檢查均顯示骨性愈合，未出現塌陷、移位、膝關節畸形等。根據Rasmussen膝關節功能評分標準:優6例，良4例，可2例;優良率83.3%。未見感染發生。

典型病例:患者男性，道路交通傷，行關節鏡下雙側微創內固定(LISS)，術后6個月骨折愈合，功能良好(圖2)。

圖2 a.關節鏡輔助下后微創雙側LISS鋼板內固定內外側平臺;b.術后6個月正側位X線片，骨折愈合良好，愈合佳

討 論

V型脛骨平臺骨折有著其自身的特點，隨著關節鏡技術的進步，目前越來越多的骨科醫生開展關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折。

1 Schatzker V型脛骨平臺骨折的特點

Gardner等［2］發現脛骨平臺骨折合并各種軟組織損傷的發生率遠高于以往的報道，103例脛骨平臺骨折中僅1%患者完全沒有出現軟組織損傷，77%合并交叉韌帶或側附韌帶損傷，91%有外側半月板損傷，44%有內側半月板損傷，68%存在后外側角撕裂。Abdel-Hamid等［3］發現，98例各種類型的脛骨平臺骨折中超過71%的病例存在關節內軟組織損傷，半月板損傷和前交叉韌帶止點撕脫最為多見。而V型脛骨平臺骨折是累及脛骨平臺雙髁的復雜骨折，據Moore等［4］對988例脛骨平臺骨折進行回顧性研究，有296例為雙髁骨折，其中95例行切開復位內固定，11例雙鋼板固定，但11例中9例(82%)出現傷口裂開或感染，另外發現23%的V型骨折發生感染。可見如果按傳統切開復位內固定方法治療，必須做大切口手術，廣泛暴露，難以處理并發軟組織損傷，且將帶來更多術后并發癥。

2 手術體會及技巧

既往認為關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折主要適用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折［5］，對于復雜、粉碎的V型骨折，存在關節鏡直視下復位困難、手術時間明顯延長、關節腔內灌注液易外泄導致視野不清及增加骨筋膜室綜合征的發生等不利因素，故不適用，而應采用切開復位及C臂X線機的輔助。我們術中體會:(1)由于平臺關節面骨折，故行沖洗時關節腔積血及脂肪滴、骨碎屑較多，約需10min之后關節鏡下視野才逐漸清晰;(2)術中保持良好的沖洗灌注，但不用泵加壓，灌注液將會自然從骨折線處流出，不會導致骨筋膜室綜合征，關節腔充盈良好，視野依然清晰，僅用水量稍大;(3)半月板切除后關節面可以清晰暴露，復位固定均較容易操作;對于半月板無損傷的患者，由于V型骨折關節面常常粉碎較重，骨折線又多涉及邊緣，關節鏡插入半月板下方也難以觀察到關節面情況，此時在復位好中央的關節面后，切開半月板在關節囊附著部，直視下復位邊緣骨折塊;復位后用紗布填塞切開的關節囊處并讓助手稍做壓迫，依然可以獲得良好的水介質充盈以及清晰的關節鏡視野，僅僅用水量較正常稍增多;(4)對于后側平臺骨折病例，應動作柔緩，克氏針先固定后側骨塊，以減少腘血管損傷風險;(5)交叉韌帶下止點撕脫骨折采用我科的平行縫線法Ⅰ期重建，操作簡單，手術時間短，效果確實，但合并交叉韌帶斷裂時，宜Ⅱ期重建;(6)關節面粉碎嚴重的，固定完成且C臂X線機透視復位良好的情況下，仍要再次行關節鏡下觀察;因為部分骨折粉碎較重而C臂X線機透視復位良好的病例，關節鏡下可以發現骨折塊游離甚至關節面缺損、螺釘外露等情況。

3 關節鏡輔助下微創雙鋼板治療V型脛骨平臺骨折的優點

關節內骨折治療目的是達到關節面的解剖復位，恢復正常的力線，堅強固定，最大限度地保護軟組織。關節鏡作為一種微創技術在脛骨平臺骨折中應用具有明顯的優點［6］。應用關節鏡手術并結合微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術雙側鎖定鋼板固定，順應了現代微創外科發展方向［7－8］，結合我們的手術體會，考慮其優勢有以下方面:(1)關節鏡可以觀察到關節面的中心部位，術野清晰，減少了創傷性關節炎等并發癥的發生。而切開復位利用膝關節體位觀察時難以觀察到脛骨平臺后側及平臺中心部位，只能依靠C臂X線機的觀察，很不可靠，常出現關節面缺損、螺釘外露等情況;(2)關節鏡手術以無菌生理鹽水持續沖洗下進行，大大降低了感染等并發癥的發生;(3)鏡下直接確定半月板、韌帶及關節囊是否存在損傷，并可直接進行處理，可做半月板縫合、修整及徹底切除，可做交叉韌帶止點重建，而不用擴大切口;(4)鎖定鋼板具有成角穩定、抗拔出力、軸向應力穩定的優勢，不僅可以更好地固定骨折塊，同時因為骨折塊與螺釘是一個堅固的整體，術后不會發生塌陷再移位。

總之，關節鏡輔助下微創雙鋼板治療V型脛骨平臺骨折具有創傷小、功能恢復快、并發癥少、復位滿意等優點，符合當前關節外科發展方向，具有臨床實用價值。但是該方法對術者的手術經驗及關節鏡操作技術有一定要求，適合在有一定基礎的醫院推廣。

［1］Chan YS，Yuan LJ，Huang SS，et al.Arthroscopic assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex bibial plateau fractures［J］.Arthroscopy，2003，19(9):974－984.

［2］Gardner MJ，Yacoubian S，Geller D，et al.The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures:a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients［J］.J Orthop Trauma，2005，19(2):79－84.

［3］Abdel－Hamid MZ，Chang CH，Chan YS，et al.Arthroscopic evaluation of soft tissue injuries in tibial plateau fractures:retrospective analysis of 98 cases［J］.Arthroscopy，2006，22(6):669－675.

［4］Canale ST，Beaty TH.坎貝爾骨科手術學［M］.11版.北京:人民衛生出版社，2009:2474－2475.

［5］Ohderra T，Tokunaga M，Hiroshima S，et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures－comparison with open reduction method［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(9):489－493.

［6］Suganuma J，Akutsu S.Arthroscopically assisted treatment of tibial plateau fractures［J］.Arthroscopy，2004，20(10):1084－1089.

［7］Atesok K，Doral MN，Whipple T，et al.Arthroscopy－assisted fracture fixation［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(2):320－329.

［8］Kayali C，Oztürk H，Altay T，et al.Arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis of lateral tibial plateau fractures［J］.Can J Surg，2008，51(5):378－382.