床旁胸片在新生兒呼吸窘迫綜合征并肺氣漏診斷中的應用

趙菊環，崔二峰，張治禮

（許昌市中心醫院放射科，河南 許昌 461000）

新生兒呼吸窘迫綜合征 （NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，是指因缺乏肺表面物質引起的呼吸窘迫癥，臨床以進行性呼吸困難為主要表現。肺氣漏是指肺泡內氣體外溢形成的征候群。包括肺間質氣腫、縱隔積氣、氣胸、心包積氣、頸胸部皮下氣腫、腹膜腔/腹膜后腔積氣及空氣栓塞等。隨著機械通氣在NRDS治療中的廣泛應用，肺氣漏的發病率明顯增多，最常見的是氣胸和縱隔積氣[1]。氣漏一旦發生，可使病情突然惡化，危及患兒生命，因此及早診斷及合理治療是改善預后、降低死亡率的關鍵。今就我院2010年6月—2012年10月間兒科重癥病房收治的23例NRDS合并肺氣漏的臨床及動態X線表現進行回顧性分析，以提高對本病的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例患兒中，男16例，女7例，胎齡31～37周，平均32.5周，多為低體質量兒，生后數分鐘～5 h內出現進行性呼吸困難和青紫，床旁X線胸片有典型的NRDS表現。機械通氣過程中突然出現躁動、呼吸困難、紫紺等，均急攝床旁胸部正位片，發現肺氣漏，經過治療3～5 d多次復查，20例氣漏吸收，3例中重度患兒病情加重，48h內死亡，其中1例并有內臟轉位。

1.2 方法

所有患兒均攝取床旁仰臥前后位胸片，于生后1～12 h內行首次床旁X線平片檢查，5～72 h內行2次以上復查，以后根據病情2～3 d復查1次。

2 結果

本組病例NRDS肺部基礎病變輕重程度不一，多為肺透光度降低、細網顆粒影伴支氣管充氣征或白肺，在機械通氣過程中發生肺氣漏，其中：

肺間質氣腫3例，單純性間質氣腫1例，2例與氣胸并存。X線表現為線樣透光影，自肺門向外呈放射狀分布，走形不規則、紊亂，粗細較均或伴囊泡狀透光影（圖1）。

氣胸22例，其中單純氣胸15例，氣胸并間質性積氣2例，氣胸并縱隔氣腫5例。單側17例 （右側11例，左側6例），雙側5例。內側氣胸8例，為縱隔旁或肺野內側條帶狀透亮區，向下達橫膈，縱隔心影邊緣異常清晰，即“邊緣銳利征”（圖2）；前胸部氣胸6例，患側肺野內帶局限性透亮度明顯增強，透光區內可見重疊的肺紋理（圖3）；雙側內前部氣胸1例，雙側上肺和胸腺被壓縮呈“8”字征（圖4）；單側大量氣胸3例，患側肺透亮度增高，看不到壓縮的肺邊緣，縱隔明顯移位，其中伴有水平葉間裂積氣及縱隔疝1例（圖5）；4例可見壓縮的肺邊緣（圖6）；8例見肋膈角“深溝征”（圖2，4～6）?？v隔積氣5例，表現為：縱隔旁縱行條帶狀透亮影2例；環繞血管征1例，為主動脈弓旁弧形氣帶影或胸主動脈旁線狀透亮影（圖7）；胸腺帆征2例，胸腺下緣清晰銳利，明顯受壓上移呈帆狀，即“胸腺帆征”（圖6，7），其中1例并頸部皮下氣腫；橫膈連續征1例，心臟與橫膈間見線狀透亮影，使兩側膈頂連續。

3 討論

3.1 發病機理

NRDS時，由于肺不張，肺泡表面面積減少，使肺順應性降低，肺泡通氣分布不均勻，充氣的肺泡過度擴張而破裂。尤其在正壓通氣時，吸氣峰壓或呼氣末正壓較高時，引起肺泡過度充氣、擴張，肺泡壁破裂，形成肺氣漏[2]?？諝膺M入肺間質血管支氣管周圍結締組織內形成肺間質氣腫?？諝庋匮?、支氣管鞘進入縱隔內即形成縱隔積氣或心包積氣；胸膜下肺泡破裂氣體進入胸腔即形成氣胸；縱隔氣體可向頸部、胸壁或肢體皮下延伸形成皮下積氣；如氣體自縱隔沿大血管、食管周圍間隙穿過橫膈進入腹腔即形成氣腹；氣體如進入肺靜脈即形成血管內空氣栓塞。

3.2 X線診斷

3.2.1 肺原發疾病的X線診斷

NRDS的主要X線表現為肺透光度不同程度的降低，肺內細網顆粒影伴支氣管充氣征；白肺，有或無“支氣管充氣征”較為特征性的X線表現。根據X線表現，可將其分為3度[3]：輕度：肺透亮度降低，呈磨玻璃樣，心影、膈面清晰；中度：在肺透亮度降低基礎上出現心緣、膈面模糊；重度：肺野呈白肺表現，心膈面消失。三度中均出現較具特征性的支氣管充氣征，但其表現程度不同。與4級分期相比，三度分期更接近臨床實際需要，對臨床預后估計、治療指導意義更大[4]。

圖7 中重度NRDS并雙側氣胸、縱隔積氣及頸部皮下氣腫。圖7a：中度NRDS。生后4 h首次胸片示：兩肺透光度減低，呈磨玻璃狀改變，伴支氣管充氣征。圖7b：重度NRDS并雙側前胸部氣胸伴縱隔積氣及頸部皮下氣腫。生后22 h胸片示：雙側在白肺的背景上內帶明顯不規則透光區，胸腺下緣上抬，遠離心底，頸部皮下氣腫。圖7c：生后30 h胸片示：氣胸及縱隔積氣進一步增加，右側肺野普遍性透光度增高，壓縮的肺邊緣可見，胸腺下緣受壓上移更加明顯，呈典型的“胸腺帆征”，左側主動脈弓旁線樣影，即環繞主動脈征。患兒死亡。Figure 7. Medium severe NRDS and bilateral pneumothorax,pneumomediastinum and subcutaneous emphysema.Figure 7a:Medium NRDS,the first chest film,4 h after birth showed growed glass opacitics of both lungs,with air bronchogram. Figure 7b:Severe NRDS and bilateral anterior pneumothorax associated with pneumomediastinum and subcutaneous emphysema,22 h after birth showed bilateral obvious irregular transluscency a background of white lung,elevation of thymus,and neck subcutaneous emphysema.Figure 7c:Chest X-ray 30 h after birth showed pneumothorax and pneumomediastinum further increased,compressed lung edge can be seen,the lower edge of the thymus shifted upward obviously with typical sail sign.

3.2.2 并肺氣漏的X診斷

①肺間質氣腫：表現為不規則透亮線條影，從肺門向外散射，以肺內帶、上肺野明顯，無分支結構，走形不規則、紊亂，與“充氣支氣管征”不同，其由氣管發出呈樹枝狀分布。也可表現為囊泡狀透光影。間質性氣腫是正壓機械通氣的嚴重并發癥，是縱隔積氣和氣胸的先兆。一旦發現應立刻通知臨床及時減壓，且應減壓緩慢，否則會并發肺出血導致死亡[5]。

②氣胸：新生兒氣胸與成人氣胸不同，往往看不到壓縮的肺組織邊緣。X線表現與氣體量、體位等密切相關[6]。床旁胸片只能攝取仰臥位，氣體多聚集在胸腔前部和內側部位置最高處。少量氣胸時常表現為縱隔心緣旁條帶狀透亮影，向下達橫膈，縱隔心影邊緣異常清晰銳利，即“邊緣銳利征”，與少量縱隔積氣不同，后者氣體位于上縱隔旁，條帶狀透光影不延伸至橫膈，外側可見較薄的胸膜影；還可表現為膈面肺底間存在弧形透亮影，使相應的膈面異常銳利清晰。前胸部氣胸表現為肺透亮度呈局限性圓形、橢圓形明顯增高區，其內可見肺紋理走行，部分邊緣可見。當氣體量較多時，則表現為患側肺野普遍性透亮度明顯增加或可見到壓縮的肺組織邊緣，可伴縱隔心影移位，甚至形成縱隔疝。肋膈角“深溝征”，也是床旁胸片氣胸的另一重要征象。當患兒仰臥位胸部床旁攝片時，氣體可聚集在側邊胸膜腔內，它會不正常地加深側肋膈角，產生深肋膈角征，即“深溝征”。X線表現為透亮的側肋膈角朝季肋部延伸，使異常加深的肋膈角有銳利，成角表現，為了避免遺漏此征象的顯示，床旁攝片時應注意包括雙側肋膈角。本組以縱隔旁型及前胸部型多見，多為中重度NRDS患兒，表現多為在白肺基礎上出現局限性透光區，內可見肺紋理走行，較具特征性。膈上型未見。部分伴有肋膈角“深溝征”、膈肌明顯降低、縱隔移位或縱隔疝。

③縱隔積氣：X線表現取決于氣體所在的部位及多少。少量縱隔積氣表現為縱隔旁細條帶狀透光影，其外側為邊緣銳利的縱隔胸膜影，發生在主動脈旁時可見主動脈弓旁弧形氣帶影或胸主動脈旁線狀透亮影-即環繞主動脈征。氣體量較多時，縱隔兩旁呈現圓形或橢圓形透亮影，同時并有胸腺抬高遠離心底部，呈帆狀位于縱隔旁，即“胸腺帆征”。當心臟后縱隔積氣時，可見心臟下方或后方氣體，有時氣體可將心臟與膈肌分離，呈“橫膈連續征”。有時可伴頸胸部皮下積氣?？v隔積氣多與氣胸并存。

本組患兒，發現氣漏后，經及時治療，吸收較快，多在1～3d內完全吸收，3例中、重度NRDS并肺氣漏患兒，病情進展較快，48 h內死亡。

NRDS并肺氣漏床旁胸部X線表現具有一定特征性，掌握其X線特點，一般診斷不難。短期內復查，若發現肺透光度在降低的基礎上，局限性或普遍性突然增高，病情突然惡化，應首先考慮氣胸，即使看不到壓縮的肺組織邊緣，若伴有“邊緣銳利征”、肋膈角“深溝征”、縱隔明顯移位、膈肌極度降低或伴有“環繞主動脈征”、“胸腺帆征”、“橫膈連續征”及頸胸部皮下氣腫等更能肯定有肺氣漏的發生。動態觀察，可以及時發現肺氣漏，并指導臨床下一步的治療。

[1]曹志堅，秦占雄，張茂琴.新生兒肺氣漏臨床X線分析[J].放射學實踐，2011，26（5）：538-542.

[2]蘆惠，王禹，薛辛東，等.新生兒肺透明膜病合并肺氣漏相關因素分析[J].中國當代兒科雜志，2001，3（3）：287-288.

[3]都繼成，齊興中，李甫春，等.新生兒呼吸窘迫綜合征的X線診斷[J].實用放射學雜志，2004，20（11）：1031-1033.

[4]楊玉嬋，李小寶，段慶紅.新生兒呼吸窘迫綜合征的X線診斷及臨床[J].實用放射學雜志，2011，27（10）：1565-1566.

[5]潘思源，陳麗英.兒科影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2007：355-360.

[6]裘華興，夏瑞明.新生兒氣胸的臨床與X線分析[J].實用放射學雜志，2011，27（7）：1078-1080.